微小病变型肾病（MCD），是成人肾病综合征中对激素反应最好的一类。

约80%～95%的患者使用糖皮质激素便能完全缓解，足细胞的损伤也可以逐渐恢复，因此医生有时会称它为"有望治愈的肾病"。

可也有一个令不少患者头疼的现实：激素用了，停不下来！

相当一部分人在激素减量或停药后，蛋白尿很快卷土重来。这种情况分为两类：

• 频繁复发：半年内复发≥2次，或一年内复发≥4次；• 激素依赖：在激素减量或停药后2周内复发。

总体来看，约50%～75%的成人激素敏感型微小病变会经历复发，其中10%～25%属于频繁复发，25%～30%属于激素依赖。

每次复发都要重来一轮全量激素，激素带来副作用也跟着累积。

还有一类更棘手的情况：少数患者对激素没有反应，激素用足了、用够了，蛋白尿仍居高不下。这在微小病变中并不常见，但一旦遇到，处理起来更需要针对性策略。

下面分情况来说，面对不同困境，我跟肾友聊聊目前有哪些可用的治疗手段。

01 利妥昔单抗——频繁复发/激素依赖的首选之一

利妥昔单抗是一种CD20单克隆抗体，通过清除B淋巴细胞来抑制异常免疫反应，从而减少对肾脏足细胞的损伤。

近年来在激素依赖型和频繁复发型微小病变中的地位明显提升，不少肾病专家将其列为这类患者的首选方案。

2025年《Kidney International Reports》的一项研究纳入161例频繁复发或激素依赖的肾病综合征患者（含53例微小病变），微小病变亚组缓解率高达98.1%，中位无复发时间接近27个月。

常用方案：第0天与第14天各静脉输注1g；或按375mg/m²每周给药一次，连用4周。

有的患者，我会建议每隔半年追加1g利妥昔单抗维持，持续2～3年后再逐步停药。

副作用相对可控，主要是输液过程中可能出现的发热、皮疹等反应，大多可预防和处理。

▶ 利妥昔单抗没效果怎么办？新一代 CD20 单抗——奥妥珠单抗

奥妥珠单抗是第二代抗CD20单克隆抗体。与利妥昔单抗（第一代）相比，它在结构上做了改造——以不同方式结合CD20，并通过增强的直接细胞死亡机制与更强的抗体依赖细胞毒性（ADCC）效应，对B细胞的清除更彻底、更持久。这一特性让它最初被用于淋巴瘤中利妥昔单抗耐药的患者，后来也被引入肾病领域。

对于频繁复发或激素依赖的微小病变患者，即便利妥昔单抗已无法维持缓解，奥妥珠单抗仍有可能奏效。

《Nephrology Dialysis Transplantation》2024年发表的一项研究，专门纳入了6例频繁复发/激素依赖的成人微小病变患者，结果6人全部达到完全缓解，其中5人在用药后14～57天内缓解；平均随访12.5个月，无一例复发；且无输液相关不良反应、重症感染或中性粒细胞减少。

另一项发表于《American Journal of Nephrology》的研究则专门针对利妥昔单抗耐药的患者，纳入了11例包含微小病变在内的难治性肾病综合征患者，平均给予奥妥珠单抗2g，中位随访17个月，首次无复发时间约12.1个月；其中54.5%的患者在用药后3个月内成功停用激素和其他免疫抑制剂。

目前奥妥珠单抗在肾病综合征中尚属超说明书使用，但随着证据积累，已有国内外肾病中心在难治性病例中将其纳入临床方案。对于利妥昔单抗疗效不佳或已出现耐药的患者，它是目前最值得关注的新选择之一。

02 钙调磷酸酶抑制剂——传统稳定的激素助减方案

他克莫司和环孢素同属钙调磷酸酶抑制剂（CNI），通过抑制T细胞活化减轻对足细胞的免疫攻击，是指南推荐最久、临床经验最丰富的一类二线方案。

两者相比，他克莫司免疫抑制力更强，肾毒性相对较低，也不会引起环孢素常见的牙龈增生、多毛等外貌改变，目前更多被优先选择。

疗程较长，通常初始剂量维持1～1.5年后以最低有效量继续维持，整个疗程约2年，停药需缓慢减量。

⚠ 长期使用CNI可能带来一定肾毒性，需定期监测血药浓度和肾功能，由医生调整剂量。

03 吗替麦考酚酯——副作用温和的维持选择

吗替麦考酚酯（MMF）通过抑制淋巴细胞增殖发挥免疫抑制作用，对肾脏本身无直接毒性，适合需要长期维持治疗的患者。

见效相对缓慢，免疫抑制强度不及CNI，使用期间需注意预防感染，长期用药通常同步给予卡氏肺孢子菌肺炎（PCP）的预防性用药。

04 环磷酰胺——副作用最强，作为备用选项

环磷酰胺是细胞毒药物，副作用在几类方案中最为明显，尤其是对性腺的损伤，有生育需求的年轻患者需特别慎重。在成人微小病变中通常作为其他方案无效时的备选，有累积剂量上限，一般不重复使用。

05 激素没效果怎么办——激素耐药型患者的对策

真正的激素耐药在微小病变中其实少见。定义上，足量激素（泼尼松 1mg/kg/天）使用8～16周后仍无法达到完全缓解，才可判断为激素耐药。在遇到这种情况时，我们医生通常会先做两件事：

第一，确认诊断是否正确。微小病变在光镜下与局灶节段性肾小球硬化症（FSGS）有时难以区分，电镜和免疫荧光才能最终明确。如果初次活检时取样不足或未做电镜，激素耐药的情况应考虑重新行肾活检，排查是否本质上是FSGS——两者的预后和治疗思路差别相当大。

第二，确认疗程是否足够。KDIGO指南建议激素最长可用至16周再评估疗效。部分患者起效较慢，在16周内仍有机会缓解，不要过早下"耐药"的结论。

若足疗程后确认耐药，目前可选的方案包括：

• 钙调磷酸酶抑制剂（他克莫司/环孢素）：是指南推荐的首选补救方案，与激素联用，部分"激素耐药"患者在CNI联合治疗后可实现缓解。•CD20单抗：对激素耐药的微小病变也有一定证据，尤其对B细胞介导的免疫异常有效，可作为CNI的替代或联合方案。• 环磷酰胺联合激素：适用于部分难治病例，注意累积剂量和生育毒性。

需要特别说明的是：如果患者充分治疗后尿蛋白仍无法缓解，要警惕原发诊断的准确性问题，必要时应转诊至更高级别肾病中心做进一步评估。

06 初始治疗也能优化——半量激素方案的新探索

以上几种方案主要针对已出现复发或耐药的患者。但如果能在初始治疗时就减少激素用量，从源头降低副作用风险，是否可行？

近期《Kidney International》发表了一项随机对照研究：67名成人微小病变患者随机分为"半量激素+活性维生素D"组和标准全量激素组，结果：

缓解率接近：半量组88%，全量组91%。激素累积用量大幅减少：半量组平均3742mg，全量组高达8005mg。副作用评分更低：半量组糖皮质激素毒性指数46分，全量组74分。

活性维生素D本身也具有保护足细胞的潜在作用。这一"减量不减效"的方向值得期待，未来需要更大样本的研究加以验证。

给微小病变肾友的话

微小病变的治疗难点不在于第一次缓解，而在于如何减少复发、帮助激素减停，以及应对少数激素无效的情况。

利妥昔单抗和奥妥珠单抗正逐渐成为难治性病例的核心选项；他克莫司/环孢素、吗替麦考酚酸酯、环磷酰胺各有适用人群；对于激素耐药者，首先需排查诊断，再有序尝试补救方案。

每一位患者的情况不同，具体用哪种方案、何时用、用多久，都需要结合个体情况由专科医生判断。希望这篇文章能让肾友在与医生沟通时多一些底气。

参考文献：1. Obinutuzumab is effective for the treatment of frequently-relapsing/steroid-dependent minimal change disease in adults. Nephrology Dialysis Transplantation, 2024.2. Obinutuzumab May Be an Effective and Safe Option for Adult MCD Patients after Multitarget Therapy Including Rituximab. Am J Nephrology, 2024.3. Long-term efficacy of rituximab in steroid-dependent and frequent relapsing adult nephrotic syndrome. PMC, 2025.4. A randomized controlled trial of lower dose prednisolone and activated vitamin D in adult minimal change podocytopathy. Kidney International, 2024.5. KDIGO 2021 Clinical Practice Guideline for the Management of Glomerular Diseases.