编者按

2026年3月8日至14日，第19个“世界青光眼周”如期而至，本届主题为“Uniting for a Glaucoma-Free World”。在全球共同关注这一不可逆性致盲眼病之际，我们面临的既是挑战，也是机遇。在中国，青光眼的疾病谱、诊疗模式与卫生经济学背景具有其独特性，直接套用国际经验并不完全适宜。如何构建适合中国人群的青光眼防治体系？为此，《国际眼科时讯》特邀温州医科大学附属眼视光医院梁远波教授，分享其团队在青光眼领域的研究探索与学术思考，通过一系列扎根中国国情的临床研究，不仅为我国青光眼防治体系的优化奠定基础，也为全球青光眼诊疗指南的完善，贡献中国智慧。

《国际眼科时讯》您主持的多个大型临床研究为青光眼诊疗提供了重要的中国证据。这些高质量的本土研究数据，对于制定适合中国人群的防治策略、参与国际指南的讨论具有怎样的重要意义？

梁远波教授

能够参与这些大型临床研究，我深感荣幸。

我参与了一项大型临床流行病学研究——“邯郸眼病研究”。其关键数据对我国青光眼的临床防治工作具有重要影响，特别是关于我国正常眼压性青光眼（NTG）在开角型青光眼中的占比问题。既往有研究显示，日本NTG占比高达90%左右，而我国的临床印象约为30%。在流行病学调查中，单次眼压测量值在不同研究间存在差异。我们在“邯郸眼病研究”中发现，对于开角型青光眼患者，仅依据单次眼压测量，超过90%的患者眼压处于正常范围。这促使我们思考，是否应通过24小时眼压监测获取更可靠数据。然而，即便采用24小时眼压监测，我们仍发现83%的开角型青光眼患者其24小时最高眼压值低于21mmHg。这一结果提示，我国必须高度重视NTG的存在。未来，随着筛查工作的推进、初级眼保健的加强以及眼底照相技术的普及，将有更多无症状患者被检出，NTG亦是我国眼科在本世纪面临的重要挑战之一。

之后，我们团队在温州开展了另一项大规模研究，延续“邯郸眼病研究”的相关工作。面对社区中存在大量无症状患者的现状，筛查成为重要手段。通过对约6万名社区人群的筛查，我们发现，筛查检出的青光眼患者平均视野损伤约为10 dB，而自发至我院就诊的患者平均视野损伤则已达20 dB，80%的开角型青光眼患者在就诊时已进入中晚期。这表明，即使在温州这样眼科医疗资源较为丰富的地区，患者就诊仍普遍延迟，凸显了开展早期筛查的紧迫性。

为明确筛查是否符合卫生经济学原则，我们整合了“邯郸眼病研究”、云南地区（钟华教授团队）及东北地区（原慧萍教授团队）的研究数据，进行了一项荟萃分析，并结合温州筛查的实际转诊率、阳性率等指标，完成了卫生经济学评价，相关成果发表于The Lancet Global Health。该研究结论对西方国家普遍持有的“青光眼筛查不符合成本效益”观点构成了挑战。我国与西方国家国情存在差异：我国人口密度高、组织效率高，若不开展筛查，多数患者将在晚期方就诊，致盲风险显著增加；而西方部分地区人口密度低、筛查效率相对有限，患者可能通过其他途径获得较早诊断，因此筛查的边际效益较低。本研究为更新我国青光眼防治指南提供了重要依据，推动了筛查策略在我国的适用。

我们在宁波开展了一项青光眼筛查的随机对照试验，覆盖近10万人的社区人群，采用整群随机设计分为6组。结果显示，经过一年多的主动筛查，筛查社区的青光眼检出率较未筛查社区提高了一倍以上，证实了筛查的有效性。筛查活动及其宣传亦在社区中产生了积极的“外溢效应”，即便部分居民未直接参与筛查，也可能因了解相关信息而主动就诊，此效应约贡献了每10万人50例的检出增长。该研究（已投稿）证明，主动筛查是提高我国青光眼早诊早治率的关键举措；同时也表明，社区宣传至关重要。

在温州，我们基于筛查和临床数据，建立了NTG的10年随访队列，首次揭示了我国该疾病的自然病程。在平均约7年的随访期内，仅依靠视野评估的疾病进展率约为30%，但会遗漏大量病例；若采用OCT和眼底照相等结构性评估，进展率可达48%。综合两种方法，约有63%的患者随访期内出现病情进展。仅从视野进展率看，我国数据低于国外报道，但结合结构进展评估，则高于国外，约三分之二的患者发生进展。未来应结合结构性检查，以更早、更全面地识别青光眼视神经损害的进展。这项自然病程研究填补了我国在此领域的空白，为制定NTG的临床管理、随访与治疗方案提供重要依据。

我们还开展了一项全国性、多中心的闭角型青光眼研究，包括两部分内容：第一部分为回顾性分析，通过分析2011年至2021年全国近30个中心的数据，发现闭角型青光眼的治疗模式发生显著变化：从以往以“小梁切除术”为主（手术率超过70%），逐步转变为以“白内障手术”为主。尽管截至2020年左右，小梁切除术仍略多于白内障手术，但近五年来，小梁切除术比例预计进一步下降。以我院为例，目前“白内障超声乳化联合房角分离术”占比已超过95%，基本成为主流术式。预计全国也呈现类似趋势，尽管基层医院的转变可能相对缓慢，但总体转变趋势已十分明确。

此外，我们开展了一项前瞻性观察性研究（未设对照组），在南昌大学、宁波眼科医院、天津大学等5家中心，对数百例慢性闭角型青光眼患者进行了观察，重点评估“白内障超声乳化联合房角分离术”的疗效。结果显示，该术式成功率可达95%，术后平均眼压可降至14mmHg左右，术后用药种类维持在0.4种以下，表明其疗效显著。可以预见，“白内障超声乳化联合房角分离术”将成为未来闭角型青光眼的主流治疗方案。术前房角粘连程度与术后眼压水平没有直接关联性，说明以往一种假说：闭角型青光眼存在继发性小梁网损害存疑，至少继发性小梁网损害的比例可能是非常低的。相关结果已在《亚太眼科杂志》发表。另外一篇研究也表明，在1000多例慢性闭角型青光眼进行房角分离手术的病例，需要再次手术的病例不到20例，也表明房角分离是非常有效的。这些研究结果支持我国闭角型青光眼的治疗方向正向并发症更少的“内引流”手术（房角分离术）转变，替代传统的“外引流”手术理念。

《国际眼科时讯》“价值医疗”强调疗效与成本的平衡。从卫生经济学角度看，您认为在青光眼防治的各个环节，哪些投入是性价比最高、最值得优先联合资源去推广的？

梁远波教授

价值医疗英文为“Value-based medicine”，即以价值为导向的医疗。当前相关讨论有时可能偏离了其本意或国际通用定义。价值医疗的本质并非仅关注经济因素，而更强调以患者为中心，重视患者最终获得的健康结果。在卫生经济学评估中，应着重分析医疗干预带来的效用改善与生活质量提升，这才是价值医疗的真正内涵。早在21世纪初，我们已在眼科对价值医疗进行了系统性综述。在卫生经济学分析中，需明确分析视角（如患者、政府或医疗机构等）。对医院而言，作为经济实体，自然关注投入与产出，即经济效益。而从国家层面，其立场更贴近公众利益，需权衡投入与患者健康收益之间的关系，例如获得的质量调整生命年。从这个角度看，我国在实践中已自然体现出这一理念。在早期国家经济投入有限的阶段，医疗资源主要集中于处理危重急症，依赖患者主动就医，以相对节省成本的方式解决紧迫问题。如今，随着经济发展水平提高，我们有必要也有条件更早地干预疾病进程。要实现更大的患者获益和更多的质量调整生命年，政府、社会等各方的投入必然需要相应增加。具体到青光眼防治，需根据疾病类型区别对待：

对于闭角型青光眼，其致盲率高，且具有明确的生物标志物（如眼压升高、房角关闭、明显症状）。防治重点应放在及时诊断与干预上。以急性闭角型青光眼为例，其致盲率目前仍处于高位，即使在温州地区也达17%（而十余年前的文献报道可达20%~30%，甚至40%~50%）。在此情况下，致盲的关键并非缺乏有效的医疗技术，而在于患者能否在发病后及时就诊并接受降眼压处理。因此，医疗机构需主动与社区、疾控中心及政府部门协作，开展健康宣教与专业培训，提升基层医疗卫生机构（如卫生院、县级医院）的识别与处置能力。若能促使患者在症状出现后24小时内获得救治，有望在现有17%的致盲率基础上再降低50%以上。我院近期数据分析显示，患者从出现症状到就医，80%的时间消耗在院前阶段，因此必须将干预重点前移，着力缩短院前延误。对于开角型青光眼和NTG，需加强两方面工作：一，该类青光眼早期无症状，患者缺乏主动就医动力。目前国家正在推进老年人健康管理服务，为60岁以上人群提供高血压、糖尿病等基本健康体检。若能在该体系中整合视力检查（如眼底照相），将是经济高效的防控路径。我们的研究已证实，对开角型青光眼开展筛查具有成本效益。王宁利院士等多位学者的进一步研究表明，将多种致盲性眼病合并筛查，成本效益更佳。因此，筛查值得推行。但对政府卫生投入而言，这属于新增项目。尽管眼科单独开展筛查具有成本效益，但在政府整体卫生投入的优先级排序中，眼科疾病常需与白内障、糖尿病、心脑血管疾病等竞争资源，目前可能不占优势，建议有条件地区可率先开展。二，就眼科专业层面而言，可通过适度投入降低致盲率。研究显示，约三分之一的致盲源于诊断后患者依从性差、未能坚持随访管理。我们在温州的研究显示，患者首年随访率仅约30%，且随年限延长持续下降。通过个案管理模式，我们曾将随访率提升至70%以上，但长期维持仍面临挑战。若能加强随访管理，有望减少约三分之一的致盲，这是一项性价比极高的工作。

《国际眼科时讯》真实世界研究日益受到重视。我们如何能更好地利用日常医疗中产生的大数据，来不断优化诊疗方案，形成“临床-研究-临床”的良性循环？

梁远波教授

我国庞大的人口基数与医院规模，为开展真实世界研究提供了独特的优势。国际上也注意到，我国在真实世界研究领域的数据产出与论文发表量已占全球约三分之一甚至更高。此外，大量住院患者为研究提供了丰富的信息来源。那么，能否在我国普遍开展高质量的真实世界研究？开展高质量真实世界研究的核心，在于数据质量。随着研究对长期随访信息的日益重视，我国临床随访率不足的问题凸显出来。尤其在青光眼领域，许多医院尚未设立青光眼专科，缺乏专职人员，且患者常因挂号困难等因素中断复诊，导致随访体系薄弱。随访数据的缺失，使得获取疾病进展等终点指标极为困难，严重制约了高质量真实世界研究的开展。实际上，若能在中国青光眼领域成功实施真实世界研究，将为眼科所有亚专科的研究树立典范，因为青光眼对随访要求非常高，常需3至5年才能观察到有意义的中间指标，随访的规范性与持续性至关重要。此外，数据质量是另一关键。目前，除少数大型研究型医院具备系统的数据采集规范外，多数医院虽患者数量庞大，却因数据质量或完整性不足而难以有效利用。另一方面，随访管理需要专门的人力支持，包括定期提醒患者、协调挂号与检查等。目前主要依赖医师完成这些工作，但医师资源有限，与患者的沟通时间不足，远不能满足我国青光眼患者的随访需求。

若能解决上述问题，我国在青光眼领域的真实世界研究有望达到国际领先水平。凭借患者数量优势，我们甚至可能实现研究水平的超越。

《国际眼科时讯》对于广大临床医师，您认为应该如何培养和运用循证医学的思维，在纷繁的诊疗信息中做出最有利于患者的决策，并将这种科学的理念传递给患者？

梁远波教授

循证医学思维核心在于决策需基于证据。以往，临床实践更多地依赖于医师个人、师长传授或既往经验；如今，我们更应注重收集全球数据，通过系统分析揭示内在规律，并融合自身的临床经验、具体病情特点以及患者的个性化需求与价值观，从而形成综合的临床决策。这一点至关重要。

在实践中，需警惕两种倾向：一，避免陷入主观经验主义。即不主动检索和评估现有证据，仅依据个人、上级医师或专家的经验做出判断，而将那些经过科学程序凝练的全球证据（如研究文献）置于一旁。这种做法背离了循证医学的基本原则，是不可取的。二，防止“循证至上”的教条主义。 即机械套用所谓的循证医学证据或临床指南。正如恩格斯所言，科学史是一部人类不断纠正错误、接近真理的历史。指南同样如此：它基于特定时期的研究证据，会不断更新迭代，这正说明其具有历史局限性。指南的结论受限于其原始研究的设计场景、纳入排除标准乃至社会经济背景，因此未必能完全适用于所有患者和临床情境。这是其固有的不足。

因此，我们必须深入理解证据背后的逻辑链条与影响因素，在准确把握其推荐意见的基础上，紧密结合我们所面对的具体临床实际，进行独立分析与判断。换言之，我们既要尊重和借鉴证据，也要坚持以解决实际问题为导向，立足具体情境做出审慎的决策。这是我的基本观点，意在避免将指南与循证医学视为僵化的教条。