编者按
门静脉癌栓（PVTT）是肝细胞癌（HCC）晚期进展的标志性事件，显著增加了手术难度与术后复发风险。如何通过多学科手段实现PVTT有效控制、降低分期并提升手术可切除性，是全球学者聚焦的一个热点问题。在近日召开的2025欧洲肿瘤内科学会（ESMO）年会上，清华大学附属北京清华长庚医院李广欣教授团队报告的“放疗联合靶免新辅助治疗HCC伴PVTT的安全性及有效性”研究，针对这一临床难题提出了创新性解决方案。本刊记者在ESMO大会现场专访了李广欣教授，就该项研究成果的设计理念、临床价值及未来展望进行了深度解读。
Q1
《国际肝病》：当前东亚地区对伴有PVTT的肝细胞癌患者仍以手术切除为主，但术后复发率居高不下。您在本届ESMO大会上报告的研究提出“新辅助放疗联合靶向+免疫治疗”的方案，它是基于哪些未被满足的临床需求？与传统的TACE或单纯系统治疗相比，这一策略有哪些优势？
李广欣教授：在合并PVTT的HCC治疗中，东西方指南差异显著：西方传统指南（如BCLC分期）通常将此类患者归为局部晚期（C期），推荐以系统性药物治疗为唯一主要方式；而东方指南基于临床实践，为这类患者提供了更多元的治疗选择，包括手术切除、药物治疗、放射治疗及局部特色治疗等。
我们的这项研究聚焦于放疗与当前西方主流靶免治疗的联合应用，核心目标有三：
其一，通过放疗控制PVTT实现降期。放疗是PVTT关键的局部治疗手段，通过局部精准干预（如控制门静脉内癌栓），可将患者从BCLC C期降至B期甚至A期，从而为手术创造条件并降低手术难度。
其二，降低术后复发转移风险。单纯手术切除后局部复发及远处转移风险较高，而放疗通过控制PVTT局部病灶，辅助实现分期降期，间接减少复发转移可能。
其三，打破传统治疗壁垒，优化联合模式。本研究突破“仅药物治疗”或“仅局部治疗”的单一模式，探索“局部放疗+系统靶向治疗”的协同策略，重点优化放疗在PVTT治疗中的优势，最终目标是降低患者局部复发及远处转移概率，延长长期生存。
Q2
《国际肝病》：研究中采用“放疗（300 cGy×10次）+仑伐替尼（8 mg/d）+信迪利单抗（200 mg Q3W）”的三联方案，并在放疗后8周行手术。这一设计在剂量选择、时序安排、手术时机的选择上有何科学依据？
李广欣教授：在放疗联合靶免治疗策略的实施过程中，存在若干亟待明确的关键不确定性，集中体现在以下方面：
其一，疗效与安全性的平衡问题。联合治疗方案需严格遵循双重原则：一方面，必须避免治疗相关不良反应的进一步加重；另一方面，在确保不良反应不增加的基础上，需实现对PVTT及原发肿瘤灶的有效局部控制，从而为后续手术治疗创造有利的解剖学与功能学条件。
其二，放疗剂量的优化选择。针对上述目标，本研究团队在剂量方案制定中未采用根治剂量放疗，而是选择“300 cGy×10次”的中等剂量方案。该决策基于以下循证依据：通过长期临床实践观察与经验总结，针对PVTT的生物学特性与解剖学特点，中等剂量照射已可达到显著的肿瘤退缩效果与可靠的局部控制率。
剂量优化的核心获益在于不良反应谱的显著改善。需特别指出，PVTT（无论主干或一级分支）的解剖位置毗邻十二指肠及胃肠道关键结构。若采用过高放疗剂量，将直接增加胃肠道黏膜损伤风险，包括放射性胃炎、肠炎、溃疡形成，甚至可能导致消化道穿孔等严重并发症。而中等剂量方案在维持PVTT局部控制效能的同时，可有效降低上述不良反应的发生概率，实现治疗安全性与疗效的平衡。
其三，放疗-手术时机的精准界定。关于放疗后最佳手术时机的选择，目前国际各医疗中心尚无统一标准，存在显著实践差异。本研究团队在方案设计中，首先参考了结直肠癌放疗后手术时机的经典研究结论，结合肝癌放疗后组织修复的病理生理学特征，最终确定放疗后6~8周为优选手术窗口期。
该时间节点的科学依据在于：放疗后早期（＜6周）组织处于急性水肿期，术区解剖结构模糊、分离难度大且出血风险高；而随着放疗后时间的延长，局部纤维化进程可能启动，导致组织粘连与器官活动度下降，进一步增加手术操作复杂性。因此，放疗后8周左右实施手术，可在最大程度上规避水肿期干扰，同时避免纤维化对手术操作的负面影响，从而显著降低外科手术的技术难度，保障手术安全性与根治性。
Q3
《国际肝病》：从目前披露的中期结果看，该联合方案在肿瘤降期、PVTT缓解率及手术转化率等关键指标上表现如何？是否有令您特别关注的疗效信号（如特定亚组患者的突出获益）？
李广欣教授：截至目前，这项研究的中期分析结果显示出两个关键特征：
其一，放疗联合靶免治疗后，PVTT与原发灶的病理学完全缓解（pCR）率存在显著差异，且PVTT对放疗的敏感性显著优于原发灶。研究采用“300 cGy×10次”的中等剂量放疗方案，后续接受手术切除的患者中，PVTT的局部控制效果（表现为病理学完全缓解率）显著高于原发肿瘤灶。具体而言，本研究中纳入患者的PVTT的pCR率明显高于原发灶的相应指标。这一结果表明，针对局部晚期合并PVTT的HCC患者，放疗联合靶免治疗可通过高效控制PVTT，使肿瘤整体分期从不可切除的C期转化为可切除的A期或B期，从而为后续手术治疗奠定重要的新辅助/转化治疗基础。
其二，不同分型PVTT患者的可手术率存在显著异质性，VP4型（累及门静脉主干）患者手术转化率较低，而VP2-3型（非主干受累）患者对联合治疗的响应更优。中期数据分析显示，PVTT分型是影响手术可行性的关键因素：对于VP4型癌栓患者，即使经过放疗联合靶免治疗，其后续接受根治性手术的概率仍相对较低；而对于VP2型或VP3型癌栓患者，联合治疗方案的局部控制效果更显著，手术转化成功率更高。
基于上述发现，本研究提示：在后续临床试验设计中，需重点考虑PVTT分型的筛选策略——建议将VP4型患者排除于入组范围之外，通过聚焦VP2-3型患者群体，可进一步提升治疗方案的手术转化效率与整体疗效。这一策略优化将为PVTT相关HCC的精准治疗提供重要依据。
Q4
《国际肝病》：基于当前结果，您对后续研究结果是否充满期待？未来您认为应该如何优化放疗、药物与手术治疗的联合策略以实现最大疗效？
李广欣教授：基于当前已完成的13例入组病例的阶段性研究数据（计划入组20例），分析结果显示：对于合并PVTT的HCC患者，采用放疗联合靶免治疗的新辅助/转化模式，绝大多数患者可实现肿瘤学状态的显著改善，成功转化为可切除病例。这一发现为后续研究的推进奠定了坚实的科学基础。我们还将开展的40例扩大样本量研究，我们对于研究的后续扩展计划充满信心。
第一，聚焦特定PVTT分型，精准筛选入组人群。基于现有数据中PVTT分型与手术转化率的显著相关性，后续研究将严格限定入组标准，优先纳入PVTT分型为VP2-3型的患者，通过排除高手术风险人群，提升整体治疗方案的转化效率与安全性。
第二，差异化设定原发灶与PVTT的放疗剂量，优化局部控制效能。当前方案中原发灶与PVTT采用相同放疗剂量时，PVTT的局部控制效果更优。基于此，我们计划在后续设计中采用“差异化剂量策略”：对PVTT维持中等剂量以保障其高效局部控制；同时，针对性提高原发灶的放疗剂量，以提升原发灶的pCR率。该策略旨在通过“PVTT精准控制+原发灶强化治疗”的协同模式，进一步优化肿瘤整体退缩效果，为后续根治性手术创造条件。
原文链接：Guangxin Li, et al. Safety and Efficacy of Radiotherapy Combined with Lenvatinib and Sintilimab as Neoadjuvant Therapy for Hepatocellular Carcinoma with Portal Vein Tumor Thrombus: Interim Results of an Open-Label, Single-Arm, Multicenter, Prospective Phase I Clinical. ESMO 2025 Poster: 1479P
李广欣 教授
清华大学附属北京清华长庚医院
清华大学附属北京清华长庚医院 放疗科 主治医师
首都医科大学肿瘤学博士研究生毕业
研究方向：肝癌放射治疗、靶向治疗及免疫治疗
学术任职：中国研究型医院学会 精准医学与肿瘤MDT专业委员会委员
北京医学会放射肿瘤治疗学分会第一届青年委员会委员
北京医学会放射肿瘤治疗学分会第十届委员会泛京津冀肝癌放疗协作组委员
《中华临床医师杂志（电子版）》通讯编委；
《肝癌电子杂志》青年编委。