69岁的徐奶奶已经与糖尿病抗争了8年，这一次，她带着多重并发症走进诊室。她的故事，不仅是无数老年糖尿病患者的真实写照，也是现代医学在慢性疾病管理中不断探索与进步的生动缩影。面对“高龄、高糖毒性、高并发症负荷”这三重严峻挑战， 医疗团队将如何为她量身定制最合适的治疗方案？
在X新例量系列交流与实践活动中，武汉大学人民医院内分泌科万荔医生分享了这例典型案例。破局之道在于将诊疗重心从“降低糖化血红蛋白”转向“实施个体化策略”。现整理精粹，以飨读者。
病例简介
一、主诉
患者徐某，69岁女性，于2025年4月8日因“发现血糖升高8年，口干多饮1月余”入院武汉大学人民医院内分泌科。
患者8年前确诊2型糖尿病，最初口服格列美脲等降糖药治疗，后因血糖控制不佳转为甘精胰岛素（10单位睡前皮下注射）联合阿卡波糖口服。近1月无诱因出现口干多饮、视物模糊、四肢皮肤瘙痒，门诊复查血糖明显升高。
患者合并高血压6年，口服氨氯地平（5mg QD）和贝沙坦（75mg QD），个人史、家族史无特殊。
二、
入院体格检查：
身高165cm，体重81kg，体质指数（BMI）29.8 kg/m²（肥胖），腰围92cm，血压132/77 mmHg。体温、呼吸、心率正常。双下肢皮肤瘢痕与色素沉着，其他无特殊。
三、
实验室及辅助检查结果：
血糖指标：空腹血糖9.8 mmol/L，餐后血糖13.95 mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c）12.1%。
血脂：总甘油三酯3.2 mmol/L，其余正常。
c肽释放试验：c肽基础水平为0.67 ng/mL，2小时c肽为1.43 ng/mL，提示胰岛素缺乏。
其他：尿常规弱阳性尿糖及酮体；肝肾功能正常；下肢动脉超声显示粥样硬化斑块；眼底照相可见散在的出血点及渗出；神经肌电图正常；心电图正常。
并发症筛查：确诊2型糖尿病性视网膜病变、下肢动脉粥样硬化、高脂血症。
四、
初步诊断：
2型糖尿病、2型糖尿病性视网膜病变、高血压2级高危、下肢动脉粥样硬化、高脂血症。
五、
治疗方案演变：
入院后接受胰岛素泵强化治疗（门冬胰岛素基础+餐时），5天后转为德谷胰岛素利拉鲁肽注射液（12单位，QD）联合恩格列净二甲双胍（1片，Bid），出院时血糖控制良好（空腹血糖6.3 mmol/L，餐后血糖9.7 mmol/L），无低血糖或显著不良反应。
诊疗思路
总体诊疗原则以“患者为中心”：
根据ADA和CDS等国内外权威指南，糖尿病管理需考虑患者整体状况（如年龄、BMI、合并症、依从性）。结合患者年龄（69岁）、肥胖体型（BMI 29.8kg/m²）、糖尿病病程长（8年）、多重代谢异常（高血压、高脂血症）及并发症（视网膜病变、下肢动脉粥样硬化）等核心特征，制定分层管理策略。同时平衡血糖控制、并发症管理和依从性，而非单纯追求HbA1c值。
启动短期胰岛素强化治疗的决策：
2021年版《2型糖尿病短期胰岛素强化治疗专家共识》指出，持续皮下胰岛素输注（CSII）因最接近人体胰岛素分泌生理模式、剂量调节灵活性强、血糖达标时间和住院周期短等优势，被推荐为院内强化治疗的首选方案，尤其适用于HbA1c≥10%、血糖波动显著的患者。本例患者HbA1c高达12.1%，处于严重高血糖状态，（伴口干、多饮等典型高糖毒性症状），因此严格遵循共识建议启动胰岛素泵强化治疗。
该决策不仅着眼于快速解除高糖毒性，更体现了对老年患者治疗安全性的全面考量：CSII通过精准基础率与餐时大剂量调控，在确保降糖效能的同时显著降低低血糖风险及血糖波动幅度。强化治疗期间同步进行c肽释放试验评估，其基础值0.67 ng/mL虽提示显著胰岛素缺乏，但餐后2小时值1.43 ng/mL证实β细胞仍存部分功能储备，该结果为后续转换治疗方案提供了关键依据。最终在为期5天的强化治疗期内，通过动态监测逐步优化胰岛素剂量（日总剂量32.4IU→27IU），实现了高糖毒性的有效逆转。
强化后转为德谷胰岛素利拉鲁肽的个体化策略：
机制优势：德谷胰岛素利拉鲁肽注射液是全球首个基础胰岛素与GLP-1受体激动剂（GLP-1RA）的组合制剂，这种双受体机制互补，可覆盖2型糖尿病发病机制“恶兆八重奏”中的七重，实现更全面的血糖控制。兼顾空腹及餐后血糖，实现强效降糖的同时，GLP-1可减少胰岛素带来的低血糖及体重增加，且兼具心血管获益。
简化需求：方案转换后，每日单次注射12剂量单位德谷胰岛素利拉鲁肽联合口服恩格列净二甲双胍，临床监测显示血糖持续达标（空腹6.3 mmol/L，餐后9.7 mmol/L），且实现三重优化：胰岛素总剂量较强化期降低60%（约30 IU降至12 IU）、体重增长趋势逆转（契合肥胖管理需求）、GLP-1RA组分直接针对其合并的下肢动脉粥样硬化风险提供脏器保护。这种“一针一药”的简化模式，不仅显著减轻老年患者的治疗负担，还确保了治疗的持续性和有效性。
降低风险：患者存在低血糖风险（C 肽水平较低）和心血管并发症（下肢动脉粥样硬化）。在这种情况下，GLP-1RA组分显得尤为重要。患者在使用德谷胰岛素利拉鲁肽注射液治疗期间，体重保持稳定，且未发生低血糖事件。这表明该治疗方案在有效控制血糖的同时，也成功降低了患者的低血糖风险和心血管风险。
图 患者住院期间血糖情况及治疗方案
病例点评
本例69岁老年肥胖型2型糖尿病合并多种并发症的病例，具有高度的临床代表性和教学价值。患者糖尿病史长达8年，糖化血红蛋白高达12.1%，伴视网膜病变及下肢动脉粥样硬化等并发症，同时存在胰岛素抵抗（C肽基线值0.67 ng/mL）和肥胖（BMI 29.8 kg/m²），一定程度上映射了我国临床实践中常见的复杂糖尿病管理困境——即“高龄、高糖毒、高并发症负荷”的三重挑战。
其治疗策略的科学性体现在分层管理原则：针对超重、胰岛功能保留（2小时C肽1.43 ng/mL）特性，先通过5天胰岛素泵强化（总量约30 IU/日）快速解除糖毒性，将空腹血糖从15 mmol/L降至7.2 mmol/L；随后精准转换至德谷胰岛素利拉鲁肽注射液每日12剂量单位联合恩格列净二甲双胍的简化方案，该决策充分体现个体化思维——德谷胰岛素组分平稳控制空腹血糖的同时，利拉鲁肽组分通过激活GLP-1受体实现多重获益：
①改善餐后血糖（出院餐后9.7 mmol/L）
②体重管理（抵消传统胰岛素增重效应）
③心血管保护（针对动脉粥样硬化斑块）
④低血糖风险规避（住院期间零事件）
这种“一针一药”方案（注射频次减少67%）显著提升老年患者依从性，其内在机制优势在于双组分覆盖T2DM“恶兆八重奏”七重病理环节。
通过短期胰岛素强化治疗快速改善高血糖状态，再精准转换至个体化的简化方案，不仅有效控制了血糖，还兼顾了患者的体重、心血管风险及治疗依从性。这一病例为临床医生在面对类似复杂病例时提供了宝贵的参考，展示了如何在遵循指南的基础上，结合患者的具体情况，制定出最适合患者的治疗方案。
专家简历
万荔 主治医师
武汉大学人民医院
从事临床及内分泌诊疗工作十余年
发表专业论文十余篇
擅长内分泌与代谢性疾病的诊断与治疗，甲状腺结节的诊断及甲状腺结节的穿刺和微创治疗
对糖尿病、甲状腺疾病、痛风及高血压、高血脂等临床内科常见病有丰富的诊疗经验
高凌 教授
武汉大学人民医院
英国伦敦大学生理学博士，美国芝加哥大学和加州大学洛山矶分校博士后
主持多项国家自然科学基金面上项目以及中国糖尿病研究基金
中华医学会糖尿病分会委员，中国医师协会内分泌代谢分会委员，中华医学会糖尿病分会胰岛素抵抗学组副组长（筹）
武汉医学会内分泌分会主委，湖北省医学会内分泌分会副主委, 湖北省医师协会内分泌代谢分会副主委
现任中华医学会内分泌分会肥胖学组委员，中华老年医学会内分泌分会委员,中华医学会糖尿病分会肥胖学组委员, 中国研究型医院糖尿病专业委员会常委、中国医疗保健国际交流促进会中老年医疗保健分会委员兼副秘书长, 中国微循环协会糖尿病专委会委员兼副秘书长，湖北省微循环学会理事，湖北省欧美同学会理事，湖北省欧美同学会英国分会副会长，武汉东湖高新3551人才，湖北省医学会内科学分会委员
FRBM等杂志审稿人、武汉大学学报医学版编委, 临床内科杂志编委
在世界级顶刊Lancet等世界一流期刊发表多篇第一作者或者通讯作者论文,他引单篇最高达300次以上
武汉大学人民医院
内分泌科简介
武汉大学人民医院内分泌科是湖北省内较早成立的内分泌专业科室，集医疗、教学、科研于一体，是湖北省重点学科、国务院学位委员会评定的硕士、博士学位授予点及博士后流动站，同时也是国家临床药物试验基地和湖北省糖尿病防治办公室的所在单位。科室在2020年度中国医院科技量值（STEM）排名中曾跻身全国前十，展现了强劲的综合实力。
特色诊疗技术
科室致力于内分泌与代谢疾病的临床防治与技术创新，形成了一系列特色鲜明的诊疗项目：
糖尿病足：特色的创面修复技术及血管介入治疗。
甲状腺结节：开展细针穿刺活检进行基因诊断，并采用射频消融技术进行治疗。
垂体与肾上腺疾病：运用静脉采血（如AVS、IPSS）等介入诊断技术进行精准诊断。
痛风与肥胖：开设痛风的局部治疗、多学科诊疗（MDT）模式以及肥胖的综合管理。
其他特色项目：包括儿童矮小症与性早熟的诊疗，以及孕产期相关内分泌疾病的管理。
雄厚的人才储备
科室拥有结构合理、实力雄厚的人才梯队，为科室的持续发展提供了坚实基础。
顶尖学术带头人：科室领导者为博士研究生导师，拥有海外顶尖科研机构深造经历，并主持多项国家级科研项目，在国内外顶级学术期刊（如《Lancet》）均有学术发表。
高水平医师团队：科室医师团队全部拥有博士学历。内分泌科团队包括正高职称医师、博士及硕士生导师，并有成员荣获“武汉中青年医学骨干人才”等荣誉。
广泛的学术影响力：科室成员在中华医学会糖尿病分会、中国医师协会内分泌代谢科医师分会以及湖北省医学会内分泌学分会/糖尿病学分会等多个重要学术团体中担任委员、副主任委员等职务。
突出的科研与教学成果
科室在科研和教学领域成果丰硕，并持续致力于人才培养。
科研项目与论文：科室先后主持国家自然科学基金项目、湖北省自然科学基金项目以及多项行业研究基金（如中国糖尿病英才研究基金）。科室发表国内外学术论文数百篇，其中SCI收录论文约百余篇。
著作与教材：主编或参编了《糖尿病保健学》、《内分泌科住院医师手册》、高等教育出版社《内科学》教材等多部专著。
人才培养与学术交流：作为博士、硕士培养基地，科室每年举办“内分泌代谢疾病珞珈论坛”继续教育学习班，并长期对口支援基层医疗机构，提升区域整体诊疗水平。
总结
武汉大学人民医院内分泌科凭借其特色鲜明的诊疗技术、实力雄厚的人才队伍和产出丰硕的科研教学能力，已成为国内内分泌领域一个特色鲜明、优势突出的重要学科，致力于为患者提供高水平的医疗服务，并持续推动学科发展。
审阅 | 武汉大学人民医院 万荔主治医师、高凌教授
编辑 | 中国医学论坛报社 天之涯