微创胃肠外科三十年历程与展望

作者：郑民华,李树春,马君俊,付占威

文章来源：中华普通外科杂志, 2024, 39(1)

摘要

腹腔镜外科技术历经三十余年的发展已经成为外科手术的主要平台技术，在外科手术各个领域得到广泛应用。在结直肠外科，腹腔镜技术的安全性可行性和疗效已得到证实。近年来，随着对腹腔镜下膜解剖等理念与概念的进一步深刻认识，腹腔镜结直肠手术在手术入路选择、淋巴清扫范围、邓氏筋膜是否保留、功能保护、侧方淋巴清扫、超低位直肠癌保肛技术选择、全腔镜消化道重建等方面均有新的探讨和进展。腹腔镜胃外科领域，一方面国内循证医学证据进入收获期，另一方面，保功能手术、食管胃结合部腺癌、全腔镜吻合等也都成为这一领域的热点，并有新的进展。而微创手术相关的医疗装备也在近年获得发展，并对微创手术的提高起到推动作用。

腹腔镜外科技术历经三十余年的发展已经成为外科手术的主要平台技术，在外科手术各个领域得到了广泛应用。基于腹腔镜视觉系统平台的机器人手术也如雨后春笋般出现，外科手术正面临着更新一代技术的替代，前三十年是技术驱动手术发展，今后三十年到底是技术驱动还是疾病驱动、还是治疗模式驱动，目前还不是很清楚。本文就腹腔镜手术在胃肠外科相关领域开展的现状作一回顾与总结，并对微创外科的未来发展作一展望。

一、结直肠外科现状与进展

自1991年美国Jacob医师完成世界首例腹腔镜结肠癌根治术以来，腹腔镜技术在结直肠外科领域发展迅猛。20世纪初，欧美一系列大型随机对照临床试验的结果从循证医学角度证实了腹腔镜结肠癌手术的安全性和可行性［1, 2］。2015年，COLOR Ⅱ研究结果也证实腹腔镜直肠癌根治术的局部复发率、3年无瘤存活率、总体存活率与开放手术组均相当［3］，至此基本确立了腹腔镜技术在结直肠癌根治术中的应用地位。

近些年，随着腹腔镜手术技术的成熟以及对膜解剖理解的深入，腹腔镜下结肠癌完整肠系膜切除（CME）手术和解剖学相关的临床研究均获得较大发展。国内一项多中心随机对照研究（RELARC Trail）的短期随访数据显示［4］，尽管术中血管损伤发生率较D2淋巴结清扫组略高（3%比1%），但遵循CME原则进行右半结肠切除术能够降低Ⅲ~Ⅳ级术后并发症率且总体术后并发症率较D2淋巴结清扫组差异无统计学意义，证实了CME手术的安全性及可行性。

另一项针对Henle干的全国性多中心前瞻性观察性研究发现，人群中存在Henle干的比例约为97.3%，其中Henle干分型中Ⅰ型最为常见（53.3%），其次为Ⅱ型（27.0%）。而腹腔镜右半结肠癌根治术中，Ⅰ型Henle干解剖所需时间更短，同时手术标本系膜的完整度更高，Henle干的长度与出血量呈负相关［5, 6］，为腹腔镜下右半结肠CME的安全实施提供了有价值的解剖学依据。而在此基础上，一系列腹腔镜下结直肠手术的入路，如尾侧入路、中间入路、联合入路等被相继提出，以实现CME或全直肠系膜切除（TME）手术的安全性和便捷性与肿瘤根治性的完美结合［7, 8］。而针对部分狭窄骨盆的低位直肠癌患者，则可经肛门通过腹腔镜自下而上游离直肠系膜施行直肠手术，即经肛手术入路全直肠系膜切除术（transanal total mesorectal excision，taTME）［9］，该术式通过更换手术视角，可以获得更好的手术视野从而进行更精细的组织解剖，该术式的手术安全性和肿瘤学根治性是目前该领域的研究热点。

国际taTME登记机构的数据显示，taTME术后系膜完整率为96%，环周切缘和远端切缘阳性率分别为2.4%和0.3%，与腹腔镜手术相比，taTME手术时间更短，术后并发症发生率更低。taTME术后吻合口漏发生率和病死率分别为6.7%和2.6%［10］。然而此前一项由欧洲肛肠病学会发起的多中心临床研究结果表明，taTME术后吻合口漏的发生率高于非经肛的腹腔镜TME手术［11］。因此taTME的临床疗效等问题仍有待诸如COLOR Ⅲ等国际多中心临床研究的结果公布。

此外，针对经自然腔道取标本手术（NOSES）、肝曲结肠癌腹腔镜下206组淋巴结是否应该清扫、邓氏筋膜是否应该保留、侧方淋巴结是否应该清扫、超低位直肠癌经括约肌间切除术如何实践、全腔镜下消化道重建的实用价值等近年来均是微创技术在结直肠外科领域应用实践的热点问题。在此方面均有不少相关临床研究开展并加以探索。可见，以这些临床问题为导向的临床研究将是今后一段时间内我国微创结直肠外科在手术技术和策略等方面获得更多证据的重要手段。

二、胃外科现状与进展

胃癌是常见的消化道恶性肿瘤之一，自1994年日本Kitano首次报道腹腔镜辅助远端胃癌根治术开始，胃癌外科逐渐从传统开腹向微创外科的治疗模式转变，在此期间多项前瞻性多中心的临床研究为腹腔镜胃癌根治术的可行性提供了充足的循证医学证据。JCOG0912和KLASS-01分别是日本和韩国发起的针对早期胃癌腹腔镜根治术安全性和有效性的多中心RCT研究，结果显示腹腔镜远端胃癌根治术后短期疗效较好，同时长期疗效均与开腹组无明显差异，因此腹腔镜胃癌根治术已成为治疗早期胃癌的标准手段之一［12, 13］。对于进展期胃癌而言，我国的CLASS-01研究率先证明了腹腔镜胃癌根治术治疗进展期胃癌安全、可靠，同时患者术后5年生存率在腹腔镜组和开腹组中并无差异［14, 15］，韩国KLASS-02和日本JLSSG 0901研究也得出相似的结论［16, 17］。

近年来，随着胃镜筛查比例的提升，早期胃癌的微创治疗也愈发受到关注，各类保功能的胃切除手术强调保留消化道功能、提高患者的生活质量，逐渐成为研究热点。对于病灶位于胃中段、距离幽门>4 cm的早期胃癌，可选择保留幽门的胃切除术（pylorus-preserving gastrectomy，PPG），该术式能够保留胃窦和幽门的血供，保留迷走神经的肝支，理论上患者术后会具有更好的生活质量［18, 19］。韩国的KLASS-04研究旨在比较腹腔镜PPG和腹腔镜胃远端切除术的术后疗效，2021年该研究公布近期疗效结果表明二者在术后并发症发生率和病死率方面无明显差异［20］。此外，近年来胃上部癌和Siwert Ⅱ型食管胃结合部腺癌（adenocarcinoma of esophagogastric junction，AEG）的发病率呈现上升趋势，国内专家已有足够重视，并就其中部分实际问题，如腔镜手术指证、切除范围、上下切缘、淋巴清扫、手术入路等形成一系列专家共识［21］。

对于部分AEG，特别是早期患者，由于全胃切除术后有时会出现营养吸收障碍及贫血等并发症［22］，因此保留更多功能的近端胃切除术（proximal gastrectomy，PG）也成为近年热点。经典PG术后吻合方式为远端残胃与食管吻合，尽管操作十分便捷，但由于破坏了胃的抗反流结构，常继发严重的胃食管反流，降低患者生活质量。因此近年来涌现出一批抗反流的消化道重建方式，例如管状胃、双通道吻合（double tract construction，DTR）、间置空肠吻合、食管残胃侧侧吻合（side-overlap，SOFY吻合）、双肌瓣吻合（double flap）等［23, 24, 25］，目前PG最佳的吻合方式仍无定论，未来需要更多的临床研究以提供高级别的循证医学证据。

三、微创外科相关医学装备发展趋势

微创外科是医学与工科交叉融合的产物，在国内经过几十年的发展，普外科的各类微创手术方式已基本确立，微创外科的发展已步入高位平台期，作为科技驱动型的学科，未来微创外科的发展将与器械、设备的进步和新兴技术的成熟密切相关。

与上世纪末相比，微创手术的成像水平已经经历质的飞跃，有研究表明4K和3D腔镜在提高手术操作的准确性、缩短学习曲线等方面具有显著的优势［26, 27］，4K及3D成像已能满足绝大多数微创手术的需求［28, 29］。未来随着增强现实（AR）、虚拟现实（VR）等技术的进一步成熟，微创手术将有望实现无屏化，将进一步提升手术画面的沉浸感；另外多人裸眼3D技术的出现也将弥补目前仅能单人裸眼3D的不足，进一步提升手术的便捷性和成像纵深感。基于近红外荧光成像技术的荧光腹腔镜也是微创手术发展的重要方向之一，吲哚菁绿是目前临床应用最为多见的荧光腔镜显影剂，已广泛被应用于各亚专科，例如：胃癌的淋巴引流显影，胃肠手术的吻合口血供显影，肝癌手术的肝段染色，胆道显影，甲状腺手术淋巴显影等［30, 31, 32, 33］。

现阶段荧光成像技术在肝段、胆道、吻合口等特定解剖结构成像方面的应用已较为成熟，这些应用将有利于进一步提升微创手术的精准切除率，降低手术相关并发症的发生率。然而目前的荧光成像无法实现肿瘤的特异性成像，术中无法判断荧光显影的淋巴结是否存在转移，实际临床应用价值较为局限。因此有研究者提出了研制肿瘤靶向荧光探针的研究策略，例如SGM-101即为一种以癌胚抗原（CEA）为靶点的单克隆抗体和荧光基团的偶合物，该探针对结直肠癌具有很好的识别效果［34］，对大网膜上和肝脏内肉眼难以发现的微小转移病灶也具有较高的识别准确率［35, 36］。肿瘤靶向荧光成像技术一定会成为未来一段时间内的研究热点。

近年来，我国积极倡导科技创新，不断出台相关政策助推微创手术器械的国产化。目前，国产外科能量平台及吻合器械均已有成熟的产品应用于临床，国产腹腔镜无论是在硬件水平还是成像画质等方面均已不亚于国外的同类产品。此外，机器人手术也是近年来的研究热点之一，已有众多研究表明，机器人手术具有3D高清视野、多维度的操作角度、操作滤震等特点，在胃癌、低位直肠癌、胰腺恶性肿瘤等多个领域取得了较好的临床疗效［37, 38, 39］。尽管国内多个临床中心机器人手术的操作技术已较为成熟，但国产手术机器人的发展依旧与国外存在一定差距，现阶段我们主要以模仿为主，国内已有企业研发出具有自主知识产权的手术机器人，但现有手术机器人普遍存在装机过程较繁琐、成本较高、缺乏力反馈等缺陷，未来手术机器人的发展应朝着轻便化、可及化、智能化的方向发展。同时利用5G技术高带宽、低延时等特性，若能将手术机器人远程手术的功能落地，对于国内优质医疗资源共享、微创外科技术下沉、远程急症疑难疾病的诊治都将具有重要价值。

四、结语

微创外科在普外科各亚专科中的应用已十分常见，相关手术技术也已经十分成熟。如何在微创外科发展的高位平台期把握各类新技术和新科技在疾病手术中的价值是值得每一位微创外科医师思考的问题。我国人口基数大，临床病例丰富，外科医师在重视临床工作的同时也应当将更多精力放在开展临床研究上，通过获得高质量的成果，进而在国际相关学术领域收获更多学术认同。

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