作为一名中药临床药师，在日常处方审核与用药指导中，常遇到附子与半夏、瓜蒌、贝母等“十八反”药物同方使用的情况。这既是一个传统的配伍禁忌问题，也是现代临床实践中无法回避的现实。
本文基于文献研究，对附子“反药”同用的合理性与安全性进行梳理，以期为临床用药提供参考。
一、认识“十八反”与附子的配伍禁忌“十八反”是中药配伍禁忌的核心内容之一，其中“半蒌贝蔹及攻乌”明确指出乌头类药物（包括附子、川乌、草乌）不宜与半夏、瓜蒌（全瓜蒌、瓜蒌皮、瓜蒌子、天花粉）、贝母类（川贝母、浙贝母等）、白蔹、白及同用。《中国药典》在附子项下也标注了这些不宜同用的药物。
值得注意的是，药典措辞为“不宜”而非“禁止”，这为临床在特定情况下应用留下了空间。古今医家的实践也证明，在辨证准确、用法得当的前提下，这类配伍非但无害，反而能治疗复杂病证。
二、附子“反药”同用的古今依据01、古代医籍记载
张仲景在《金匮要略》中创制的瓜蒌瞿麦丸，即为附子与天花粉配伍的经典范例，用于治疗“小便不利，有水气，其人苦渴”之上燥下寒证。此外，《伤寒论》中的附子粳米汤、《千金要方》中的大茯苓汤等，均为附子与半夏同用的实例。
02、现代临床研究
一项对500张含附子与半夏、贝母、天花粉同方处方的分析显示，此类配伍在现代临床中仍广泛应用，多见于内分泌科、妇科等，主治瘿病（甲状腺疾病）、消渴病（糖尿病）等，常见证型为少阳失枢、胆火内郁证及少阴阳虚寒湿证。所有处方中附子均经炮制并先煎，未见明显毒副作用报道。
三、附子“反药”同用的适用原则01、严格辨证，有是证用是药
附子“反药”配伍主要适用于“阳虚寒盛，兼夹痰湿、水饮、瘀毒”的复杂病机。例如：
附子配半夏：用于脾胃阳虚、寒湿内阻之呕吐、腹痛、痰饮。
附子配天花粉：用于肾阳不足、津不上承之消渴、小便不利。
附子配贝母：用于寒痰凝滞之瘿瘤、痰核、咳喘。
02、规范用药，控制风险
炮制规范：使用淡附片、法半夏等炮制品。
煎煮得法：附子应先煎30-60分钟，以口尝无麻辣感为度。
配伍减毒：配伍甘草、干姜、生姜等可降低毒性
剂量控制：附子常用量3-15g，超过15g需充分评估并备案。
四、临床用药建议医师层面
完善中医诊断与证型记录，明确使用指征。
严格掌握剂量与配伍比例，超量使用需双签名并备案。
详细交代煎服方法及可能的不良反应。
药师层面
加强处方审核，对证型与用药不符的处方及时干预。
发药时详细指导患者煎煮方法，强调附子先煎、半夏宜捣碎等要点。
做好用药教育，告知患者如出现口唇麻木、心悸、恶心等症状应立即停药就医。
五、结语附子与“反药”同用是中医药理论与实践的特殊领域。现有证据表明，在辨证准确、炮制规范、煎煮得法的前提下，此类配伍可用于治疗寒热错杂、虚实夹杂的复杂病证。然而，这并非鼓励盲目使用，而是强调“有故无殒亦无殒”的辨证思想。
临床医师与药师应共同把关，确保用药安全有效，推动中药配伍理论的科学发展与合理应用。
审稿专家：北京大学深圳医院 袁劲松主任
作者：北京大学深圳医院 徐汉明
编排：云南文山市人民医院 李银
