想象一下，历史上的某个转折点，或许并非战略失误，而是一个小小的痔病在作祟——就像拿破仑在滑铁卢的败北，传说中痔病的突然来袭，可能左右了战局。这不仅是历史的趣闻，更是痔病潜在破坏力的生动写照。
人类直立行走解放了双手，带来了诸多便捷，同时也带来了静脉曲张、足踝痛苦、股骨病变以及如影随形的“伙伴”—— 痔病，这些可能与人类进化相关的疾病正悄悄侵蚀着现代人的生活质量。久站、久坐、肥胖、妊娠等都是痔病悄悄蔓延的温床，痔病带给患者的不仅是身体上的疼痛和不适，更有心理上的沉重负担。研究数据显示，在我国，有近半数人患有痔病，且易反复发作。
面对这样一个庞大且复发率高的“隐痛”群体，我们对痔病的认知和治疗管理还远远不够。本文将带您深入痔病的世界，从病因、症状到诊断与治疗策略，并着重剖析痔病急性发作以及慢性痔病长期管理的治疗策略，全面揭示痔病的临床全貌和治疗新路径。
痔病临床概览：从病因、症状到诊断与治疗策略
痔病是临床上最常见的肛肠疾病之一，主要表现为肛垫内的静脉丛异常扩张或曲张。在中国，痔病的发病率高达51.56%[1-2]，血栓性外痔患者保守治疗后复发率达25%[3]。
痔病的常见症状包括排便时出血、肛门疼痛、瘙痒、肿胀以及痔核脱出等。诊断依靠病史、体格检查及如直肠指诊的辅助检查，必要时进行粪便隐血试验或结肠镜检查排除其他疾病。痔病按发病部位不同可分为内痔、外痔和混合痔；根据严重程度，可分为Ⅰ~Ⅳ度，从轻度出血到痔核持续脱出。
在治疗方面，根据病情的轻重与患者情况，痔病采用个体化和阶梯化原则，包括保守治疗，如生活方式及饮食调整、口服药物治疗、局部外用药物；保守治疗不能缓解后可行器械治疗及外科手术治疗，具体的诊疗流程[4]如图1所示。
图1 痔诊疗流程
由此可见，痔病的治疗措施呈多样性，其中静脉活性药物在痔病的综合治疗中应用较为广泛，2020年国外一项研究数据显示，Ⅰ~Ⅳ度痔病患者中静脉活性药物的使用率最高[5]。
静脉活性药物是一类由植物提取或合成化合物组成的异质类物质，可通过改善静脉张力、降低血管通透性以及抑制炎症等作用，有效改善痔病症状/体征，提高患者生活质量。以柑橘黄酮片为代表的静脉活性药物含有地奥司明和橙皮苷等5种黄酮组分（协同增效），作用机制全面，其独特的微粒化工艺使吸引率更高，在临床上表现出显著的疗效与良好的安全性[6-10]。基于此，《中国痔病诊疗指南（2020）》推荐柑橘黄酮片作为痔病治疗的首选静脉活性药物，推荐其用于不同阶段痔病患者的保守治疗及手术辅助治疗[4]。此外，包括欧洲、美国、俄罗斯、意大利、印度等国外相关权威指南对黄酮类静脉活性药物在痔病治疗中的应用给予较高级别推荐。
痔病临床治疗策略：急性发作与慢性痔病的药物治疗
药物治疗作为临床中痔病治疗与管理的重要手段之一，根据病情不同阶段采取差异化的治疗策略，对于临床医生制定个体化治疗方案和患者获得更有效的疾病管理具有重要意义。按照痔病发病的缓急，可将痔病分为急性发作和慢性痔病。
痔病急性发作的保守治疗策略
痔病急性发作是指痔病症状/体征突然加剧，如剧烈疼痛、出血、水肿或痔核脱出等，可能由辛辣饮食或过度饮酒、便秘、久站或久坐、过度劳累等因素触发，通常需要立即医疗干预。这一阶段疾病的特点是症状快速恶化和患者生活质量显著降低，临床药物治疗的目标主要是缓解患者的临床症状，并预防复发。
痔病急性发作临床治疗手段主要包括保守治疗、器械治疗及手术治疗。保守治疗包括辅助治疗和外用药，如饮食治疗、坐浴、磁疗和外用药；其次是西药治疗，如静脉活性药物，缓泻剂以及镇痛药物；传统中医治疗，如内治法和外治法。对于情况严重的患者，可能需要手术治疗，以快速控制症状并防止并发症。此外，还需要采取预防措施，如维持高纤维饮食和规律运动，以降低未来急性发作的风险。
柑橘黄酮片作为痔病治疗中最具代表性的静脉活性药物，其在急性发作患者中应用的效果已得到了大量的临床研究证实。在保守治疗中，一项纳入100例急性发作痔病患者的双盲、随机、安慰剂对照研究证实，患者从应用柑橘黄酮片第二天时，直肠炎、直肠出血、肛门不适、疼痛以及渗出等症状即得到显著改善，同时还有效减少了患者使用镇痛药物的情况[11]；另一项系统分析纳入11项研究同样表明，柑橘黄酮片可全面改善出血、疼痛、瘙痒、肛门排出/渗漏、里急后重等主要症状[12]。柑橘黄酮片联合器械疗法和手术治疗的有效性也被多个研究所证实。一项前瞻性RCT显示，柑橘黄酮片与红外线光凝术（IRP）的止血效果相当，与单独使用这两种治疗方法相比，柑橘黄酮片联合IRP可显著改善Ⅰ～Ⅱ度急性内痔患者的出血情况[13]；与胶圈套扎法联合治疗则可显著降低痔病患者第1周的瘙痒症状和第1个月的出血强度[14]。此外，柑橘黄酮片在围术期应用同样可带来显著获益，研究表明，痔切除术后服用柑橘黄酮片3天全面改善疼痛、出血、瘙痒、里急后重等症状[15]，显著减少术后住院时间，促进术后恢复[16]，并进一步降低痔病的复发风险[17]。
表1 柑橘黄酮片应用于痔病急性发作患者中的相关研究
值得一提的是，针对痔病急性发作患者的治疗策略应该是个体化的，需要综合考虑患者的具体情况与偏好，综合考虑生活方式调整、药物治疗、器械及手术治疗，以实现最佳治疗效果。
慢性痔病的长期管理和治疗策略
慢性痔病的病理学特点是肛垫组织增生、肥大，固定其位置的Treizs肌和Parks韧带松弛、断裂，进而使得肛垫组织脱出，在临床症状表现为便时肛门肿物脱出，严重时无法回纳伴嵌顿，严重干扰患者的日常生活和社交活动[18]。慢性痔病可根据有症状和无症状两种不同情况来采取应对措施。有症状的痔病通常需要更积极的治疗和管理措施，而无症状的痔病则可能只需定期观察和预防性干预。对于一些严重的痔病患者，经过治疗当症状得到控制或术后创面愈合后，如果不进行预防复发，可以说只是完成了任务的一半，因为产生痔病的因素依然存在，如新的痔疮形成，或原有轻微的痔疮加重，或因手术时对残根未切除尽，或是采用治疗的方法与病证不符等等，所以易于复发[19]。痔病的治疗，按照不同痔不同治的原则，即不同分期的痔病、不同症状的痔病采用不同的治疗措施。
痔病的发作常与多种诱发因素有关，饮酒、辛辣饮食及久站久坐等不健康的生活方式和不良的排粪习惯均会提升患痔病的风险[20]。对于痔病的高发人群，如老年人、孕产妇、运动员以及饮食习惯不佳（如频繁食用辛辣食物、饮酒）或有不良生活习惯（如经常熬夜）的人群，需要进行长期的疾病管理和治疗，以控制症状并提高生活质量。预防性用药是慢性痔病管理的关键，当即将经历痔病明显诱因时，通过预防给药或痔病急性发作时延长用药周期，可能对减轻痔病急性发作严重程度以及减少发作频率或防止复发有益。
柑橘黄酮片作为目前最具代表性的静脉活性药物，其对痔病症状和体征的显著改善作用已在大量的临床研究中得到证实。在急性发作期，推荐剂量为3粒，Bid；而在维持治疗阶段，则调整为2粒Bid，这种用药方案可为患者提供有效的症状缓解及长期病情管理。一项双盲安慰剂对照研究表明，柑橘黄酮片（MPFF）治疗2个月可显著降低痔病的复发风险及复发严重程度[11]。
图2分别接受柑橘黄酮片（MPFF）或安慰剂治疗2个月后的复发风险及复发严重程度
一项纳入14项研究（随访时长2-6个月）的荟萃分析显示，柑橘黄酮片治疗可有效降低患者的痔病长期复发风险47%[21]。
图3 纳入14项研究的Meta分析结果
此外，患者教育在慢性痔病的自我管理中发挥着关键作用。患者需要了解痔病的病因、诱发因素以及如何通过日常护理来控制症状。通过这些综合措施，患者能够更好地管理自己的病情，减少急性发作，提高生活质量。
小结
痔病作为一种常见却被低估的肛肠疾病，其临床治疗需求预计将在未来20年显著增长。当前，尽管存在诸多未满足的治疗需求，但通过加强医疗和公众对疾病的认知与重视，我们可以更好地利用现有医疗资源，为患者制定包括生活方式调整、药物及物理治疗、器械及手术治疗等在内的综合治疗方案，更有效管理患者症状/体征，从而提高生活质量。面对庞大的痔病群体以及高复发率的挑战，期待通过不断研究和探索，可以开发出更加个体化和高效的治疗方案，通过规范化诊疗和积极的患者教育，以应对不断增长的痔病治疗需求，从而为患者带来更好的治疗与预后。
专家介绍
王振宜 教授
上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院
医学博士、主任医师、教授、博士生导师
上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院肛肠科科主任
主要研究领域：中西医结合治疗肛肠良性疾病、炎症性肠病及其并发症、盆底慢性功能性疾病。
社会兼职：世界中医药学会联合会疽证专业委员会副会长，中国中医药信息学会肛肠分会副会长、便秘专科联盟副理事长，上海市中医药学会肠道微生态研究分会主任委员，上海市中医药学会肛肠病专业委员会副主任委员，上海医师协会肛肠病专业委员会副主任委员，上海市中西医结合大肠肛门病专业委员会副主任委员，上海市医疗机构协会消化分会副会长等24项，国家自然科学基金评审组专家、美国结直肠外科学会会员、法国结直肠外科学会会员。
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