当所有常规方法都已用尽，医生是否应该尝试那些非常规的、甚至带有潜在风险的疗法？

一个发表在权威医学期刊上的真实病例，记录了这样一个绝境求生的故事。

这位29岁女性，因为子宫内膜严重受损和宫腔粘连，经过多次流产和手术，使用了目前临床上所有的常用手段，内膜厚度始终无法达标。

在医学伦理与个体需求的边界上，治疗团队最终选了一个非常规方案，在严密监测下，短期使用了一种用于治疗肿瘤的药物。

下面我们将基于真实医学文献，从科学逻辑、风险评估与伦理边界三个维度，解析这场绝境中的选择。

患者年龄为29岁，就诊于云南省第一人民医院生殖医学科。

2018年至2021年5月间，因多囊卵巢综合征，她接受来曲唑联合尿促性腺激素促排卵治疗，期间经历3次孕8周流产。

最近一次妊娠的胎儿绒毛检测显示拷贝数变异，提示特纳综合征。

2019年至2020年间，她在其他医院接受过两次宫腔镜下粘连分离手术。

宫腔粘连于2019年宫腔镜检查时被第一次发现，可能源于2018年因流产清宫术造成的子宫内膜损伤。

她的AMH为9.66ng/ml，阴道超声显示子宫大小69mm✖️48mm✖️33mm，双侧卵巢呈多囊样改变。

患者染色体核型为46xx，对复发性流产相关病因，如免疫因素、血栓前状态、凝血功能、内分泌状态的筛查，未见显著异常。

丈夫的精液分析和染色体核型检查结果也是正常的。

患者面临的问题是，到底先促排取卵，还是先治疗宫腔粘连？

2021年12月至2022年5月间，患者已经接受了三次宫腔镜下粘连分离手术。

手术后，粘连非常容易复发，而等待有可移植的好胚胎（试管婴儿）也需要时间。

如果先做手术松解粘连，在等待胚胎的几个月里，粘连可能又长上了，手术白做。

于是医生采取了先取卵，后处理粘连的策略。

这位姐妹试管方案是拮抗剂方案，共获卵21枚，最后形成8个囊胚，经遗传学检测后有4个囊胚可供移植。

这时候医生才着手处理这个患者的粘连问题，这样手术一恢复，马上就可以移植胚胎，最大限度地缩短了土壤恢复好到播种之间的等待时间，防止粘连复发。

2021年12月至2022年5月间，患者接受了三次宫腔镜下粘连分离术。

2022年7月，开始口服芬吗通，阴道使用西地那非，月经第18天内膜仅4.9mm，没有达标终止该周期治疗，尽管超声显示宫腔形态正常，内膜三线征清晰。

2022年10月，又继续下一个周期，月经第三天开始口服戊酸雌二醇和芬吗通，月经结束后加用西地那非、阿司匹林、宫腔灌注自体富血小板血浆及盆底电刺激。

所以，姐妹们可以看到这位患者基本把临床上所有能用到的办法都用上了，结果如何呢？

月经第14天，阴道三维超声显示内膜厚度仅3.9mm，另外提示宫腔粘连可能复发，只能停止治疗。

2022年11月至2023年3月期间，共行宫腔镜检查4次，前三次行粘连分离术，第四次检查宫腔形态正常。

患者做完粘连手术还放置了三角球囊支架（放置40天），在预防粘连方面发挥了作用。

另外用透明质酸凝胶隔开创面，也起到了一定的预防再次粘连的作用。

当宫腔形态恢复正常后，就要用药物让内膜长到足够厚，足够肥沃来迎接胚胎。

我们目前常用的方案主要有三种：

自然周期，这适用于本身月经、排卵都正常的女性，顺其自然，最接近自然怀孕；

刺激周期，用口服药比如来曲唑、克罗米芬，或者打尿促来温和刺激卵泡生长，卵泡分泌雌激素让内膜自然生长；

激素替代周期，完全用外源性雌激素药物，如补佳乐、芬吗通来浇灌内膜，不依赖自身卵泡，这通常用于排卵不好或内膜本身有问题的患者。

这位患者是多囊，排卵不规律，又有严重的薄型内膜，按理说最适合直接用激素替代周期，但她过往用过这个方案，内膜根本涨不起来，第一次4.9mm，第二次仅3.9mm。

这说明她的内膜对单纯外用雌激素反应很差，很可能因为内膜受过伤，雌激素受体功能已经变得很差了。

这时候，医生换了一个思路，采用刺激周期，但采用了一个特别的药物——他莫昔芬。

他莫昔芬在传统上是治疗乳腺癌的药物，起到雌激素抵抗的作用。

但是，它在子宫内表现为选择性雌激素受体调节剂。

它不仅能促进卵泡发育（产生优质的内源性雌激素），还能在子宫内膜局部扮演雌激素的角色，直接刺激内膜细胞增殖，这实现了内外双修。

传统促排药克罗米芬因其在子宫内膜的抗雌激素副作用，可能导致内膜变薄，显然不适用。

来曲唑会降低总体雌激素水平，对内膜生长也无益。相比之下，他莫昔芬成为了理论上能既促卵泡，又养内膜的更优解。

研究表明，在月经期短期使用（如5天），并在排卵或移植前停药，其促内膜增生的收益明确，且未增加胎儿畸形或子宫内膜病变的风险，为临床短期应用提供了安全依据。

他莫昔芬用在子宫上，它却表现为类雌激素作用，能直接刺激内膜细胞生长。

它既能产生内源性雌激素，促进卵泡发育，又能直接在子宫里模拟雌激素作用，双重加厚内膜。

因为用药时间极短，且移植前已代谢完毕，所以不会对胎儿产生影响，安全有保障。

医生让这位患者在月经期先服用他莫昔芬5天，启动卵泡生长和内膜自身的雌激素受体，之后再联合尿促性腺激素和戊酸雌二醇。

内外结合，双管齐下，最终将内膜从不足5mm增厚到7mm的移植标准。

2023年5月11日，患者移植一枚4bb级囊胚，移植14天血清hcg水平为1065mIU/ml。

移植后30天，超声可见胎心后，停用戊酸雌二醇及黄体酮注射液，孕10周时停用黄体酮阴道缓释凝胶，地屈孕酮片减量至每周一次，直至孕12周。

2024年2月1日，患者于孕40周自然分娩一个健康男婴。

这个艰难的成功案例，为我们提供了几点关键启示：

①治疗顺序的优化

对于重度宫腔粘连且需行试管婴儿助孕的患者，需要先完成促排卵和胚胎培养冷冻，再进行宫腔粘连分离手术，术后尽快移植的策略。

这样能最大程度减少粘连复发的时间窗，是现代生殖外科与胚胎学协同的重要策略。

②个体化方案的突破

当标准疗法（激素替代周期）失效时，需深入探究失败原因（如内膜受体功能低下）。

基于病理生理机制，他莫昔芬+促性腺激素+雌激素的联合方案，通过多靶点作用，为这类顽固性薄型子宫内膜提供了新的解题思路。

③跨界用药需极度审慎

他莫昔芬在此的成功应用，是建立在短期、精准、严密监测的基础之上。

这属于超说明书用药，必须在充分知情同意、权衡利弊，并由经验丰富的医疗团队执行下开展，绝非可以自行尝试的常规选项。

④成功是多维度的

本案例的成功，是精准宫腔手术（恢复结构）、创新药物方案（改善容受性）与胚胎筛选技术（确保胚胎质量）三者缺一不可的结果。

总结而言，这个案例是生殖医学在个体化治疗上一次精彩的破局。

它告诉我们，面对复杂难题，答案有时存在于不同学科知识的交叉点上。

然而，每一位患者的情况都是独特的，任何非常规方案都必须在专业医生的全面评估与严密监护下进行。

科学的进步，正是源于对这些特殊个案的深入研究和谨慎探索，希望这个案例对大家有启发。

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参考文献

Xu Q, Li L, Li B, Tang Z, Ma Y, Tao L, Ma R, Zhuan L. Live birth following multimodal therapy in a patient with asherman's syndrome, recurrent pregnancy loss, and polycystic ovarian syndrome: a case report and literature review. Contracept Reprod Med. 2025 Aug 7;10(1):45. doi: 10.1186/s40834-025-00384-1.