近日，美国心脏病学会（ACC）、美国心脏协会及其他九个主要医学协会公布了最新版的血脂异常管理指南，对于这份新指南，网络上有已经有很多全面的解读和介绍，有兴趣的朋友可以自行搜索学习，今天在这里，就对选取新指南中较新的知识点，来和大家分享探讨一下。

在这次发布的新版血脂管理指南中，仍然强调了低密度脂蛋白胆固醇的核心地位，也明确给出了不同心血管风险分层，对于低密度脂蛋白指标的不同控制目标。

指南中强调，对于已有心血管疾病的极高危风险患者，低密度脂蛋白应该控制到1.4mmol/L以下，非高密度脂蛋白胆固醇应控制到2.2mmol/L以下，而对于通过评估10年心血管疾病发病风险高于10%的高风险患者，低密度脂蛋白的控制目标为1.8mmol/L，而对于心血管疾病风险评估，10年心血管疾病发病风险在3%到10%之间的边缘升高风险和中等风险的人群，低密度脂蛋白也应该2.6mmol/L以内。

但对于血脂管理来说，现代医学指南已经越来越强调综合血脂谱管理的重要性。对于心血管高危风险进行一级预防的人群，以及已有心血管疾病的极高危人群进行二级预防的人群，已经严格控制低密度脂蛋白胆固醇和非高密度脂蛋白胆固醇在达标范围内，是否就已经足够了呢？

在新版指南中，明确指出了对于已经控制低密度脂蛋白和非高密度脂蛋白达标的高危极高危风险人群，仍然要关注其他血脂指标升高带来的“残余”心血管风险。今天就重点为大家介绍新版指南中给出的2个重要血脂指标。

与总胆固醇，低密度脂蛋白胆固醇等血脂指标不同，载脂蛋白B的数值是对导致动脉粥样硬化的所有载体蛋白的量化指标，其中包括了低密度脂蛋白，极低密度脂蛋白（甘油三酯），中等密度脂蛋白以及脂蛋白a。

相比低密度脂蛋白胆固醇，载脂蛋白B这个指标能够更准确地反映和衡量促进动脉粥样硬化的载脂蛋白颗粒数量。

如果低密度脂蛋白已经控制达标，但载脂蛋白B水平仍然偏高，这可能主要存在两种情况。一种情况是极低密度脂蛋白数量多，代表着甘油三酯水平升高，而另一种情况，则是低密度脂蛋白虽然水平较低，但其中小而密的低密度脂蛋白颗粒更多，这些都是进一步带来心血管风险的重要因素。

监测载脂蛋白B的水平，对于识别有代谢综合征患者，甘油三酯升高人群，以及有糖尿病问题患者的真实心血管风险，有着重要意义。新指南指出，当低密度脂蛋白达标时，有些患者的载脂蛋白B水平仍然很高，这可能会掩盖残余风险，导致治疗不足。

载脂蛋白B指标，到底在多少才算正常呢？指南中也给出了明确的界定。

对于尚无心血管疾病，但存在高危风险的一级预防人群，即使低密度脂蛋白和非高密度脂蛋白均已达标，仍然应该严格控制载脂蛋白B水平，控制到1.8mmol/L以下；

对于糖尿病合并心血管风险因素的人群，载脂蛋白B水平也应控制到1.8mmol/L以下；

高甘油三酯血症人群，年龄40岁以上，合并一个其他心血管风险因素的，载脂蛋白B应控制到1.8mmol/L以下；

亚临床动脉粥样硬化人群，血管钙化评分大于300的人群，载脂蛋白B水平要求控制到1.4mmol/L以下；

已有心血管疾病的人群，载脂蛋白B也应控制到1.4mmol/L以下。

如何控制载脂蛋白B的水平呢？主要可以通过生活调理和药物干预两个方面入手。

生活干预方面，控制肥胖，注意低脂低糖饮食，加强运动锻炼，提升身体代谢机能，严格控制酒精摄入等，都是降低甘油三酯和载脂蛋白B的重要方法。

药物治疗方面，可以考虑强化他汀药物的治疗，在耐受他汀剂量下，可以考虑联合依折麦布，PCSK9抑制剂等药物进一步加强血脂控制，对于重度甘油三酯升高的患者，可以考虑服用二十碳五烯酸乙酯等降甘油三酯药物来进一步降低甘油三酯和载脂蛋白B水平。

脂蛋白a是一个类似于低密度脂蛋白的颗粒，但结构上与低密度脂蛋白不同，其在血液中的浓度主要与遗传因素相关，因此多数情况下，脂蛋白a水平都处于一个相对稳定的浓度。

已经有越来越多的研究表明，脂蛋白a升高是一个独立的心血管疾病风险因素。脂蛋白a水平超过125nmol/L（50mg/dL）,就属于高危风险了，大约有20%的人受到此影响，相比脂蛋白a水平正常人群，此类人群心血管疾病相对风险增加了40%。需要注意的是，脂蛋白a水平升高，心血管疾病风险会持续升高。脂蛋白a水平大于100mg/dL时，心血管疾病相对风险升高200%。

新指南中明确指出，脂蛋白a升高与非致命性心血管疾病，主动脉瓣疾病，心血管经以及全因死亡风险升高之间存在强关联性，是一个主要遗传风险因子，检查脂蛋白a水平，评估脂蛋白a升高带来的心血管疾病风险，也是非常重要的。

新指南指出，对于脂蛋白a升高的个体，早期管理可调节的风险因素至关重要，这些可调节的风险因素包括更强化的血脂管理，血压控制和血糖控制。采取健康生活方式，更低的低密度脂蛋白控制，更严格的血压血糖控制，通过这些其他风险因素的控制，能够使脂蛋白a的个体，心血管风险降低约67%。

目前还没有能够针对性降低脂蛋白a的药物获批上市，强化他汀药物治疗能够有助于降低脂蛋白a带来的心血管风险，此外，PCSK9抑制剂在强效降低低密度脂蛋白和载脂蛋白B的同时，还具有一定的脂蛋白a降低作用，对于最大耐受剂量他汀治疗下低密度脂蛋白和载脂蛋白B控制未达标，而且同时存在脂蛋白a升高的人群，可优先考虑合用PCSK9抑制剂类药物，进一步控制整体血脂水平，加强心血管疾病风险控制。

参考文献：

Blumenthal, R, Morris, P, Gaudino, M. et al. 2026 ACC/AHA/AACVPR/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA Guideline on the Management of Dyslipidemia: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. JACC. null2026, 0 (0) .