医学的进步，源于临床实践的深耕与智慧共享。由中国医学论坛报社主办、哈尔滨医科大学第二附属医院李树臣教授担任核心专家的“群策群力优化诊疗病例交流会”，已成功举办超百期直播，始终聚焦前沿进展、分享典型病例，成为备受认可的权威学术平台。
此次我们精选其中数例优质病例推出系列点评，既有常见病的罕见并发症、疑难病的诊疗突破，也包含前沿诊疗理念的实践应用。从病史采集的细节把控到鉴别诊断的精准推演，从个体化方案设计到多学科协同发力，每例病例都凝聚着临床智慧，既分享可复制的实操经验，也规避易踩的临床误区。
在临床诊疗中，布鲁氏菌病（简称布病）作为人畜共患病并不少见，但合并严重血小板减少的情况却较为罕见，极易引发误诊误治。佳木斯市传染病院感染三科近期成功救治一例此类患者，通过精准诊断与个体化治疗，让患者转危为安。以下为该病例的详细诊疗经过与临床思考。
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本期嘉宾介绍
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病例详情
患者基本情况
男性患者，62岁。
主诉：间断发热伴关节疼痛1个月，牙龈出血1周
现病史：因“间断发热伴关节疼痛1个月，牙龈出血1周”于2025年2月3日入院。患者1个月前无明显诱因出现间断发热及关节疼痛，未予特殊处理；1周前突发牙龈出血，双下肢出现散在瘀点、瘀斑，当地医院检查显示血小板仅4×109/L，转诊至三甲医院后，免疫相关检查无异常，骨髓穿刺提示血小板减少骨髓象。经甲强龙40mg每日1次静点及重组人血小板生成素治疗6天，血小板不升反降至2×109/L。追问病史得知患者有养羊史，进一步检查布鲁氏杆菌凝集试验阳性，考虑血小板减少由布病所致，遂转入佳木斯市传染病院感染三科。
既往史：患者既往无高血压、心脏病、糖尿病等病史，无手术、外伤及输血史，否认过敏史。
入院查体：体温36.5℃，脉搏80次/分，呼吸18次/分，血压135/82mmHg，口唇苍白，双下肢皮肤黏膜散在瘀斑、瘀点，其余查体无明显异常。
实验室检查
血常规（2025-02-01）：白细胞6.13×109/L，血小板2.00×109/L，血红蛋白121g/L；
生化检查：谷丙转氨酶68U/L，白蛋白36.3g/L，总胆红素29.5umol/L；
特异性检查：布鲁氏杆菌凝集试验阳性，布病滴度1:800；出血热抗体及术前四项均无异常；
免疫检查：抗核抗体、抗ENA抗体系列等均未见明显异常；
骨髓细胞形态学检查：增生活跃，粒系、红系增生正常，全片见260个巨核细胞，血小板罕见，诊断为血小板减少骨髓象。
影像学检查
腹部彩色多普勒超声显示肝回声增强，胆囊壁欠光滑，未见肝脾肿大，排除脾脏因素导致的血小板分布异常。
临床诊断
1. 布鲁氏菌病合并血小板减少
2. 肝损害
治疗经过与疗效
1）初始治疗方案（2025-02-03）
抗布病治疗：多西环素0.1g每日2次口服+利福平0.3g每日1次口服；
止血治疗：酚磺乙胺0.5g每日1次静点；
升血小板治疗：肌苷0.6g每日1次静点+升血小板胶囊1.8g每日3次口服；
免疫抑制治疗：甲强龙40mg每日1次静点；
保护胃黏膜：奥美拉唑40mg每日1次静点；
保肝治疗：双环醇25mg每日3次口服。
2）方案调整与疗效监测
2025-02-07复查：血小板升至10×109/L，无新增出血症状；
2025-02-14复查：血小板升至23×109/L，发热、关节疼痛症状消失，牙龈无出血，双下肢瘀斑瘀点明显吸收。调整方案：甲强龙减至30mg每日1次静点，联合左氧氟沙星0.5g每日1次静点加强抗布病治疗；
2025-02-21复查：血小板升至57×109/L，肝功能指标改善。调整方案：甲强龙减至20mg每日1次静点，停用酚磺乙胺及双环醇，奥美拉唑改为口服，布病滴度降至1:400；
2025-03-01复查：血小板升至83×109/L，双下肢瘀斑瘀点完全吸收，布鲁氏菌滴度较前下降，肝功能基本恢复正常。调整方案：甲强龙改为醋酸泼尼松片10mg每日1次口服，继续维持抗布病及升血小板治疗。
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病例点评：从临床实践到诊疗思维的三重启示
本次病例是布病合并严重血小板减少的典型复杂案例，结合哈尔滨医科大学附属第二医院梁明教授分享的《中国成人血小板减少症诊疗专家共识》内容，可从诊断逻辑、治疗原则、基层诊疗能力三个维度，提炼出兼具临床实操性与指南契合性的诊疗启示。
启示一：病史采集是“非典型并发症”诊断的“金钥匙”
该病例初期误诊的核心症结是流行病学史采集不全。患者前期未主动告知养羊史，接诊医生也未针对性追问，导致布病这一核心病因被掩盖，仅围绕血小板减少对症治疗，延误了最佳诊疗时机。
对于不明原因血小板减少合并发热、关节痛的患者，尤其是畜牧业地区人群，需主动排查家畜接触、疫区旅居、病死动物处理等传染病相关病史。同时，诊疗团队梳理“发热-出血-治疗反应”时间线时发现，患者血小板减少与发热同步出现且激素治疗无效，而原发性免疫性血小板减少症多对激素敏感，这一特征反向排除了原发性血液疾病，为布病的确诊提供了关键依据，也体现了动态病史补充的重要价值。
启示二：传染病并发症治疗需遵循“原发病优先+多系统协同”原则
该病例的治疗核心是控制布鲁氏菌感染，随着病原体滴度下降，患者血小板计数从2×10⁹/L升至83×10⁹/L，印证了原发病控制是并发症缓解的前提。
在方案设计上，团队实现了多目标平衡：一方面联用多西环素、利福平抗布病，同步辅以双环醇保肝，规避了抗病原药物的脏器损伤风险；另一方面初期用甲强龙快速抑制免疫反应，待血小板回升后逐步减量，减少了长期大剂量激素的副作用，同时联合肌苷、升血小板胶囊实现中西医协同升板。此外，同步开展止血、胃黏膜保护等辅助治疗，避免了单一治疗引发的多系统连锁损伤。
启示三：基层医疗机构需加强“传染病复杂并发症”的诊疗能力建设
该病例前期在基层未能明确诊断，转诊后经感染科、血液科、检验科多学科协作才锁定病因，凸显了基层诊疗能力的提升方向。
首先要补齐传染病特异性检查短板，完善布鲁氏杆菌凝集试验、骨髓穿刺等项目，为病因诊断提供依据；其次需树立多学科协作意识，针对“感染+血液系统异常”的跨系统疾病，及时启动院内或院际会诊；最后要强化动态监测能力，定期复查血常规、肝肾功能及病原体滴度，根据指标变化灵活调整方案，避免“一刀切”式治疗，让基层也能应对此类复杂病例。
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科室介绍
图 佳木斯市传染病院感染三科医护团队合影
感染三科共有医师6名，主任医师1名、主治医师2名、住院医师1名，医师2名；共有护士11名。本科室擅长各类发热性疾病及抗菌药物临床应用；乙丙肝病毒性肝炎抗病毒治疗；自身免疫性肝病、肝硬化、肝癌及其并发症治疗；布鲁氏菌病及其合并的关节炎、脊柱炎、睾丸炎、脑炎等并发症，重症出血热、水痘、麻疹、流行性感冒、流行性腮腺炎、感染性腹泻、细菌性痢疾等传染性疾病相关治疗；中药辨证论治调节免疫、改变细菌和病毒存在的微环境而发挥作用缩短病程，尽快缓解发热等症状。同时还开展中医适宜技术（如针灸、耳穴压豆、穴位贴敷、刮痧、拔罐、隔物灸、穴位埋线、中药塌渍、中药封包等）。
科室曾荣获省级五四青年奖和巾帼文明岗奖项；荣获省市科技进步5项，参与编写著作2部，发表论文20余篇。在研项目3项。
编辑 | 中国医学论坛报社 玉瑶
感谢姜明霞教授、李树臣教授对本文的审阅