众所周知，“血压高”与“心率快”都是对心血管系统“很不利”的因素。

因此，理论上，既能“降压”、又能“减慢心率”的药物，在“保护心血管”方面应该很有优势才对。

在高血压治疗领域，以美托洛尔（倍他乐克）、比索洛尔（康忻）、阿替洛尔等为代表的β-受体阻滞剂（俗称“洛尔类”药物）正是这样一类药物，它们主要通过抑制人体内交感神经系统的过度兴奋，从而实现降压和减慢心率的“双重效果”。

虽然，在冠心病以及慢性心力衰竭等疾病的治疗当中，“洛尔类”药物的确扮演着至关重要的角色；但是，在单纯的高血压治疗领域，这类药物却并不是最为推崇的。甚至，部分医学指南都不再承认“洛尔类”药物的“一线降压药”地位！

那么，这种看似“矛盾”的现状，背后究竟有着怎样的原因？对于广大的高血压患者来说，又该如何客观地看待这类药物呢？

事实上，有关“洛尔类”药物究竟属不属于“一线降压药”或“首选降压药”的争论，早在十多年前就已经开始了。

举例来说，最早于2017年发布的《高血压合理用药指南（第2版）》就有提到：从2014年开始，日本高血压学会不再推荐“洛尔类”药物作为高血压患者的“首选降压药”。

《高血压合理用药指南（第2版）》

到2019年时，《β受体阻滞剂在高血压应用中的专家共识》再次强调了：各国高血压指南在“洛尔类”药物（β-受体阻滞剂）能否作为“一线降压药”这一问题上，存在明显分歧。

具体来说，美国、英国以及日本的高血压指南均认为“洛尔类”药物不是“一线降压药”；但欧洲、加拿大以及我国的医学指南仍然认为“洛尔类”药物属于“一线降压药”的其中一种。

《β受体阻滞剂在高血压应用中的专家共识》

然而，当时间来到2024年，即便是在我国，不同的医学指南对于这一问题的说法，也开始出现明显的不同！

比方说，《中国高血压防治指南（2024年修订版）》就依然认为“洛尔类”药物是治疗高血压的“常用药物之一”；但与此同时，也特别提到了：阿替洛尔预防老年人群脑卒中的效果相对较差。

《中国高血压防治指南（2024年修订版）》

相较而言，2024版《中国高血压临床实践指南》则是直言不讳地提出：由于“洛尔类”药物（β-受体阻滞剂）对高血压患者临床结局的改善效果较其他类型降压药物差，且安全性较低，因此，本指南不建议将“洛尔类”药物（β-受体阻滞剂）继续作为“一线初始降压药物”。

2024版《中国高血压临床实践指南》

从前面的这一系列变化当中，相信大家应该不难看出：

因此，尽管“洛尔类”药物既能降压、又能减慢心率，它看上去似乎比其他类型的降压药更“全能”，但其实，它的实际临床地位正在变得“越来越低”……

客观来说，一直以来，在我国，虽然有不少医学专家仍然支持“洛尔类”药物的“一线降压药”地位。

但是，他们在撰写医学指南的过程中，也仍然没有忘记提醒大家，有部分高血压患者是不宜首选或者需要慎用“洛尔类”药物的！

其中，有2类患者很具有代表性，且数量庞大。

第一 脉压差明显增大的老年高血压患者

众所周知，高血压是一种随着年龄增大，发病率会不断上升的疾病。

而在庞大的老年高血压患者群当中，超过一半以上属于“脉压差明显增大”的单纯收缩期高血压。（以收缩压≥140mmHg，但舒张压却＜90mmHg为特征）

不得不承认的是，“洛尔类”药物在这部分老年高血压患者群当中的应用，的确存在着潜在的风险！

从机制上看，一方面，“洛尔类”药物对大动脉弹性的改善作用有限；另一方面，它还有可能通过增加外周血管阻力，进一步扩大脉压差。

这些都使得这类药物并不适合用于老年单纯收缩期高血压患者。

而从医学指南的推荐来看：

《中国老年高血压管理指南2023》

《中国高血压防治指南（2024年修订版）》

第二 高血压合并糖尿病或糖脂代谢异常的患者

临床上，合并糖尿病的高血压患者非常常见，而合并糖尿病前期或代谢综合征（糖脂代谢异常）的高血压患者则更多！

从当前的药理学研究来看，“洛尔类”药物（β-受体阻滞剂）一方面可以通过抑制胰岛素分泌并增强肝脏糖异生作用，从而导致血糖升高和胰岛素抵抗。另一方面，这类药物还可能干扰脂肪分解、升高甘油三酯（TG）水平并降低“好胆固醇”（HDL-C），从而进一步加剧代谢综合征。

而即便是高选择性的β1-受体阻滞剂（比如美托洛尔、比索洛尔等），在大剂量使用时，也仍可能对糖脂代谢产生一定的负面影响。

因此，《β受体阻滞剂在高血压应用中的专家共识》就明确提到：除了老年人以外，糖脂代谢异常的高血压患者也是不宜首选“洛尔类”药物的（β-受体阻滞剂）。

《β受体阻滞剂在高血压应用中的专家共识》

而《高血压合理用药指南（第2版）》更是指出：除了糖代谢异常的高血压患者以外，甚至就连肥胖的高血压患者都不宜首选“洛尔类”药物（β-受体阻滞剂）。

《高血压合理用药指南（第2版）》

简言之，不论“洛尔类”药物是不是高血压的“一线/首选降压药”，有一点都是比较明确的，这就是：“脉压差较大的老年高血压患者”以及“存在糖脂代谢异常的高血压患者”往往需要慎用这类药物。

不过，“慎用”或“不宜首选”也并不等同于“完全不能使用”！

正确的使用方法应该是：让这些患者优先选择更为适合的其他“一线降压药”，比如老年患者选择“地平类”药物、糖尿病患者选择“普利类”或“沙坦类”药物。假如，在使用了这些降压药以后，仍然存在静息心率＞80次/分等交感神经过度兴奋的证据，则可以考虑再额外增加“洛尔类”药物。

最后，结合当前“洛尔类”药物的实际临床应用地位，我们再来总结一下有关高血压患者如何正确使用这类药物的几项关键原则：

第一，对于有冠心病或慢性心力衰竭的患者来说，“洛尔类”药物仍然是“不可或缺”或“需要首选”的。

但是，对于没有合并冠心病或慢性心力衰竭的普通高血压患者而言，则最好是先从“普利类”、“沙坦类”、“地平类”以及“利尿剂”这四类常用降压药开始用起，一般不建议单独使用“洛尔类”这一种药物来降压。

第二，尽管“洛尔类”药物的“一线/首选降压药”地位存在争议，却并不意味着所有的普通高血压患者就再也用不上这类药物了。

原则上，静息心率＞80次/分的高血压患者还是推荐使用这类药物的。只不过，一般最好不要只使用这一类药物来降血压，而是可以采取多种药物联合的方式。其中，“地平类”联合“洛尔类”的用药方案是最为推荐的。

第三，对于“老年高血压患者”或“合并糖脂代谢异常的高血压患者”来说，初始降压治疗不建议首选“洛尔类”药物。

但是，假如使用其他降压药后控制效果不佳或静息心率仍快，也是可以考虑增加“洛尔类”药物的。只不过，在用上“洛尔类”药物以后，最好多关注一下脉压差、血糖、血脂以及体重等指标的变化。

第四，不同类型的“洛尔类”药物在特性上存在明显差异，一般建议优先使用β1-受体高选择性“洛尔类”药物（比如比索洛尔和美托洛尔）又或是兼有血管舒张作用的“洛尔类”药物（比如阿罗洛尔、卡维地洛或奈必洛尔）。

需要特别注意的是，合并卒中的高血压患者或卒中风险较高的老年高血压患者，尤其不建议使用阿替洛尔！

《高血压合理用药指南（第2版）》

第五，存在支气管哮喘、二度及以上房室传导阻滞以及严重窦性心动过缓的高血压患者，绝对禁用“洛尔类”药物。这些患者如果需要减慢心率，往往只能使用其他具有心率控制作用的药物。

《高血压合理用药指南（第2版）》

【参考文献】

1，中国高血压防治指南（2024年修订版） 《中华高血压杂志（中英文）》 2024年7月 第32卷 第7期

2，中国高血压临床实践指南 《中华心血管病杂志》 2024年9月 第52卷 第9期

3，中国老年高血压管理指南2023 《中华高血压杂志》 2023年6月 第31卷 第6期

4，β受体阻滞剂在高血压应用中的专家共识 《中国医学前沿杂志（电子版）》 2019年 第11卷 第4期

5，高血压合理用药指南（第2版） 《中国医学前沿杂志（电子版）》 2017年 第9卷 第7期

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