免疫疗法，一把双刃剑的功与过

近年来，癌症治疗领域最大的突破，非免疫检查点抑制剂莫属。它不像化疗那样“玉石俱焚”，而是唤醒我们体内沉睡的免疫大军，让它们去精准识别并消灭癌细胞。很多被判“死刑”的患者，因为这类药获得了新生。

其中，度伐利尤单抗（Durvalumab），作为免疫疗法中的一员（PD-L1抑制剂），已成为包括肝细胞癌（HCC）在内多种恶性肿瘤的重要治疗选择。

然而，当这些被“解放”的免疫细胞火力全开时，它们的目标偶尔也会“失焦”。它们不仅攻击癌细胞，还可能误伤身体里的“好人”，引发一系列免疫相关不良事件（irAEs）。

在所有irAEs中，有一种被称为心肌炎的并发症，虽然发生率极低（约0.06%到1%），但却被医学界视为一颗“隐形炸弹”。因为它发病急、病情重，一旦错过最佳抢救时机，后果往往是致命的。

今天，我们聚焦一位70岁的肝细胞癌患者的故事，看看她在使用了一剂免疫疗法后，经历了怎样惊心动魄的历程，以及我们能从中学到哪些挽救生命的关键经验。

一、一剂“救命药”后的警报：胸痛与呼吸困难

这位70多岁的奶奶，身患晚期肝细胞癌。像许多晚期肿瘤患者一样，她对新的治疗手段寄予了厚望。在医生的建议下，她开始接受度伐利尤单抗的治疗。

但在她接受了单次给药后的第25天，身体发出了不寻常的警报。

她开始感到胸口疼痛（非典型），伴随着气短（呼吸困难）和一些胃肠道症状。

这个时间点非常关键。免疫治疗引发的心肌炎往往出现得较早，多数发生在治疗后的几周到几个月内。这位奶奶的症状，正好落在这个高风险窗口期。

她的主治医生和团队保持了高度警惕。当这位奶奶被送到医院时，一系列紧急检查迅速展开：

心电图（ECG）： 显示窦性心动过速和右束支传导阻滞，这提示了心脏电活动可能存在异常。心肌标志物检查： 结果令人心惊！反映心肌损伤的标志物，包括肌钙蛋白I（Troponin I）和肌酸激酶同工酶（CK-MB），均出现了显著升高。心脏超声： 显示心脏的射血分数（EF，衡量心脏泵血能力的指标）保持在正常范围，这在一定程度上减轻了病情恐慌，但也显示了心肌炎的隐匿性——并不是所有心肌炎都会立刻导致心衰。

综合这些关键指标，医生高度怀疑是免疫检查点抑制剂（ICI）诱导的心肌炎。

二、确诊：“金标准”背后的心肌损伤

为了给出最精确的诊断，医生安排了被称为心肌炎“金标准”之一的检查：心脏磁共振（CMR）。

心脏核磁的结果明确地指向了非缺血性心肌损伤，这意味着心肌的损伤不是因为冠状动脉堵塞（如心梗），而是由炎症反应引起的。

至此，诊断链条完整：

病史： 70岁，肝癌晚期，接受了ICI治疗。临床表现： 非典型胸痛、气短。生化指标： 肌钙蛋白I和CK-MB急剧升高。影像学确诊： 心脏核磁（CMR）证实了心肌水肿和炎症。

免疫相关性心肌炎的诊断成立。这不仅对患者的治疗方案提出了挑战，更要求医生立即采取最强力的“救火”措施。

三、紧急“灭火”：大剂量激素与后续管理

一旦确诊是免疫治疗引起的心肌炎，抢救原则只有一个：迅速抑制过度活跃的免疫反应。

治疗的第一步，就是使用大剂量的糖皮质激素（俗称“激素”）。

激素治疗流程：

冲击治疗： 医生立即给这位奶奶使用了大剂量静脉注射甲泼尼龙（Methylprednisolone），通常是每天1000mg，持续三天。这就像是给失控的免疫大军按下了一个“紧急停止键”。降阶梯治疗： 在心肌标志物开始下降、病情稳定后，治疗方案会逐渐转换为口服强的松（Prednisone），然后以缓慢、平稳的速度逐渐减量（“减量”过程通常需要数周甚至数月）。

幸运的是，这位奶奶对激素治疗的反应良好。在接受冲击治疗后，她的心肌酶指标迅速恢复正常。在随后的住院期间，她没有出现更严重的并发症，最终安全出院，并继续进行口服激素的维持治疗。

关键抉择：

在这次险情之后，她的主治医生决定永久停止使用度伐利尤单抗。因为心肌炎具有高危特性，即使经过治疗，重新引入同一药物的风险也极高。

四、这份病例报告，给癌症患者和医生敲响了三个警钟！

这个看似“小概率”的个案，实际上蕴含了免疫治疗时代最重要的临床启示。

警钟一：症状的“非典型性”是最大的陷阱

许多患者会问：“心肌炎不是应该心绞痛吗？”

这个病例告诉我们：免疫性心肌炎的症状可以非常不典型！

这位奶奶的症状是非典型胸痛、气短和消化道症状。很多患者甚至可能只表现为疲倦、乏力或流感样症状。这些症状太容易被误认为是肿瘤进展、普通感冒或化疗后的副作用而被忽略。

患者自查要点： 只要在开始免疫治疗后（特别是前三个月），出现任何不寻常的、持续的疲倦、胸闷、气短，或者像这位奶奶一样的胸痛，都必须立刻告知医生。

警钟二：时间就是生命，必须“跑赢心肌酶”

免疫性心肌炎是典型的时间敏感型疾病。从出现症状到发展成心源性休克，可能只有短短的几天甚至几个小时。

这个病例的成功之处在于医生的高警惕性。他们没有被“发生率低”的数字迷惑，一出现疑似症状，就立刻启动了：

心电图 + 心肌酶 的“黄金组合”快速筛查。一旦心肌酶升高，立即给予大剂量激素冲击。

医生决策关键： 在免疫治疗的任何阶段，如果患者出现可疑症状，哪怕只是疲倦或气短，第一时间必须抽血检查肌钙蛋白I。如果指标明显升高，即使影像学结果还没出来，也应考虑尽早启动激素治疗。

警钟三：多学科合作，缺一不可

免疫性心肌炎不仅涉及肿瘤科，更涉及心血管科。这类复杂危重症的管理，是多学科合作（MDT）的典型体现。

肿瘤科医生： 负责识别风险，掌握用药指征。心血管科医生： 负责心肌炎的诊断和心功能的评估。重症医学科（ICU）： 随时准备介入，应对心源性休克等危及生命的状况。

只有多科室紧密协作，才能保证患者在最短时间内得到最专业的处理，将这种罕见并发症的致死率降到最低。

拥抱免疫治疗，但须心存敬畏

这位70岁奶奶的经历，以一个戏剧性的方式提醒我们：免疫疗法是癌症治疗的革命，但我们必须对其潜在的副作用心存敬畏。

它救人于水火，但也可能引火烧身。

我们不能因噎废食，更不能因为惧怕心肌炎而放弃潜在的疗效。我们能做的，是学会精确地管理风险：

知情同意： 患者及家属需充分了解所有潜在的严重不良反应。基线评估： 治疗前进行全面的心脏功能评估（如超声、心电图），作为后续比对的基础。早期干预： 医患共同努力，将“隐形炸弹”在引爆之前就排除掉。

随着医学的进步，我们正在积累更多关于如何预测、管理和治疗irAEs的经验。未来，我们希望通过更精准的生物标志物，提前筛选出高风险人群，让免疫治疗这把“双刃剑”，真正成为一把只砍向癌细胞的“神兵利器”。

您身边是否也有免疫治疗后出现不良反应的经历？您认为患者在治疗期间，最需要关注哪些症状？

参考资料：Alfehaid L, Alsuhebany N, Aldoughaim M, Bukhari R, Sait W, Alshammari K, Aziz M. Myocarditis induced by durvalumab in a patient with hepatocellular carcinoma: A case report. Saudi Pharm J. 2025 Oct 9;33(5):40. doi: 10.1007/s44446-025-00041-3. PMID: 41068531.