目前，可用于肺癌治疗的药物越来越多，效果也越来越好。

即便是晚期已发生全身广泛转移的肺癌，通过使用各种治疗药物，仍可在短期内使病情得到有效的控制，甚至退缩到相对局限的水平，为下一步进行局部手术干预创造可能性，也就是我们经常提到的降期手术治疗。

最近，有个朋友问我：“郑医生，对于晚期肺癌患者，如果选择降期手术，担心会复发；而不做手术只单纯用药物控制，又怕耐药。那么，晚期患者到底怎么选择更有利呢？”

今天我就跟大家聊聊这个话题。

复发和进展都是耐药的表现

首先需要强调的是：无论是手术后复发，还是未手术的疾病进展，在我看来，本质上都是药物耐药的表现。

肺癌一旦到了晚期，由于肿瘤细胞已经发生广泛转移，所有治疗的底层逻辑都是以系统治疗为主。

只不过这种系统治疗在过去是单纯的化疗，而现在则逐渐演变成化疗联合免疫治疗、靶向治疗以及围绕靶向治疗所开展的一系列联合治疗。

而所谓手术、放疗这样的局部治疗手段，之所以可以在临床被接受，并成为潜在可行的治疗方案，是因为现有证据表明，它们可以在某些患者中强化系统治疗对肿瘤的杀伤作用，从而实现更好的治疗效果。

也就是说，不管做没做手术，真正对晚期肺癌有杀伤作用的，其实都是系统治疗。

所以只要肿瘤发生复发或发生进展，背后的原因都是系统治疗效果不佳，也就是药物耐药，而不是手术无效，因为手术也只是在系统治疗的基础上进一步发挥辅助作用。

降期手术的底层逻辑

为什么手术这样的局部治疗可以强化系统治疗对肿瘤的杀伤作用，从而实现更好的治疗效果？

因为抗肿瘤药物的疗效再好，也无法杀灭100%的肿瘤细胞。

以靶向治疗为例。我们在临床中最常见的药物治疗反应是刚开始用药的前一两个月，肿瘤明显退缩，快速缩小。如下图所示。

但随着用药的进行，原始肿瘤中对药物敏感的细胞越来越少，剩下的就是那些潜在耐药的细胞株。

随后，肿瘤退缩的速度会减缓，甚至稳定不动，直到某一天，残存的肿瘤细胞突破某种桎梏，顶着药物的压力重新生长，就是耐药的表现。

而降期手术则是在肿瘤没有发生耐药的前提下，用物理灭活的手段把这部分冥顽不灵的肿瘤细胞清除掉，从而达到推迟耐药时间的目的。

正如2025年世界肺癌大会的壁报所展示，这种治疗模式的存在，不是为了彻底治愈肺癌，而是希望通过对残存肿瘤细胞的有效杀灭，达到降低肿瘤负荷、并最终延缓耐药的目的。

上述理论的基础已较为成熟，目前学界已有相应的循证医学证据。比如今年的世界肺癌大会上就有两项专门的报道：其中一个针对EGRF突变型肺癌，另外一个则针对ALK突变型肺癌。

如何选择降期手术？

那么，我们具体该如何选择？

还是回到问题的关键点，即：此前的药物治疗是否已经实现了对肿瘤的有效杀灭，而仅仅残存了部分潜在有活性的肿瘤细胞？

如果是的话，在这种情况下开展手术，就可以帮助我们去补全药物治疗的短板，大幅度降低肿瘤负荷，并最终达到延长耐药时间的目的。

但假如肿瘤治疗从一开始就未能实现对肿瘤的有效杀灭，比如治疗前双肺、肝、骨、脑、肾上腺存在多处转移，而使用药物以后，仍然是双肺、肝、骨、脑、肾上腺多处转移。

那么，我们就需要思考一下：此时做手术的意义在哪里？

肿瘤细胞仍然充斥全身，原来已经发生转移的阵地，一个都没夺回来，说明系统治疗的效果不佳。而在这种情况下，单纯通过增加局部治疗的手段，并不能起到强化系统治疗效果的作用。

所以，如果把肿瘤控制比作万米长跑，那局部治疗就是最后的百米冲刺。

它可以釜底抽薪，但只能坚持100米。

再比如，我们经常拿来举例的学习成绩。

如果想考100分，首先得具备考99分的能力吧？在99分的基础上，不管是补补课，还是多刷刷题，都有希望考出100分的好成绩。

但假如在以往的考试中连及格分数都拿不到，又怎么可能仅仅通过补几节课、熬几个夜刷题就拿到100分呢？

所以，在开展降期手术治疗前，需要先确保一点：就是已经通过药物治疗把前面的9900米都跑完了，剩下的100米你可以交给手术，让它接过这个接力棒，呈上一份令人满意的答卷。

但如果前面药物治疗的效果不佳，1万米才只跑了2000米，想将剩下的8000米全部交给手术去搞定，那根本不现实。

手术是擅长短跑的冲刺型选手，而不是适合长跑的耐力型选手。

这也是为什么降期手术没有诞生在传统化疗的时代背景下的根本原因。

因为在那个时候，系统治疗的效果很差，客观缓解率只有20%~30%，根本不具备降期手术的条件。

所以，回到我们一开始提出的问题：“手术会复发，不手术会耐药。晚期肺癌的最佳治疗模式到底该怎么选？”

我会告诉你：“不手术会耐药，而手术是为了延缓耐药。但具体能不能做，需要视药物治疗控制的效果而定。”