编者按：代谢相关脂肪性肝病（MASLD，原命名非酒精性脂肪性肝病NAFLD）已成为全球流行率最高的慢性肝病，疾病谱覆盖单纯性脂肪肝、代谢相关脂肪性肝炎（MASH）、肝纤维化、肝硬化及肝细胞癌，对人群健康构成重大威胁。长期以来，该病诊断依赖排除法、筛查以有创肝活检为主、治疗仅聚焦保肝降酶，难以实现早期识别与有效阻断。2024~2026年，国内外权威机构密集发布新版指南与共识，完成术语、诊断、治疗、风险评估的系统性升级，推动MASLD诊疗进入精准化、无创化、规范化、全周期管理新阶段。新疆医科大学第一附属医院鲁晓擘教授系统解读了指南核心内容，提炼临床可落地方案，为肝病、内分泌、全科及基层医师提供循证依据，助力降低肝硬化与肝癌发生率，本刊特整理成文，以飨读者。

指南迭代赋能临床！鲁晓擘教授剖析2024~2026指南：MASLD时代脂肪肝诊疗与肝硬化防控新进展

01 摘要：核心信息与关键洞察

本次内容聚焦2024~2026年代谢相关脂肪性肝病（MASLD）及其肝硬化进展的最新指南共识，围绕术语更新、筛查优化、治疗升级、风险量化与分层管理四大方向展开，为临床诊疗决策提供权威依据。一是术语统一与认知重塑，从“排除性诊断”的NAFLD转向“以代谢功能障碍为核心”的MASLD定义，标志对疾病本质理解的根本转变，更利于精准诊断与跨学科管理[1]。二是筛查路径革新，FIB4、瞬时弹性成像（VCTE）等无创工具规范化应用，显著提升肝纤维化分级准确性，让大规模人群筛查与早期干预更具可及性[2]。三是治疗策略升级，治疗目标从单纯“保肝降酶”转变为“抗纤维化”与“代谢异常控制”并重，新型肝脏靶向药物与代谢调控药物上市，为延缓疾病进展带来突破性希望。四是风险量化与分层管理，基于最新预测模型实现肝硬化进展风险量化评估，可对不同风险等级患者实施分层管理，优化医疗资源配置，实现精准化干预。

02 国内最新指南解读：聚焦基层管理与中西医结合

我国MASLD诊疗指南在2024~2025年集中更新，形成覆盖基层诊疗、风险分层、中西医结合的完整体系，显著提升临床可操作性。

2.1

基层诊疗指南（2025）

《代谢相关脂肪性肝病基层诊疗与管理指南（2025）》[2]聚焦基层可及性，建立标准化筛查与管理路径，推动优质医疗资源下沉。一线筛查推荐使用FIB4指数，计算简便、适合基层快速初筛；FIB4结果异常者，应及时转诊上级医院进行瞬时弹性成像（VCTE）检查。肝硬化诊断以VCTE测得的肝硬度值（LSM）为依据，LSM≥12.0 kPa即可提示肝硬化，确诊患者需每3~6个月进行一次HCC（超声+AFP）和静脉曲张（胃镜）筛查。针对肝纤维化F2~F3期患者，指南推荐采取“生活方式干预+代谢药物治疗+抗纤维化治疗”的综合干预方案，多管齐下延缓疾病进展。

2.2

防治指南（2024版）

《代谢相关（非酒精性）脂肪性肝病防治指南》[1]引入精细化风险分层概念，实现全病程个体化管理。其核心价值在于建立风险分层模型，将患者科学划分为低、中、高危人群，以此指导后续诊疗路径制定。通过综合评估患者代谢指标、肝纤维化程度等关键因素，可有效预测未来10年内发生肝硬化的风险，有助于快速筛选出病情进展快、预后较差的高危患者，为其提供更积极的药物干预和密切的临床监测，同时避免“一刀切”式管理，实现医疗资源合理分配。按照病理分期，低危（F0~F1）10年肝硬化风险＜1%，中危（F1~F2）10年风险12%~18%，高危（F3~F4）5年失代偿风险＞20%。

2.3

中西医结合共识（2025）

《非酒精性脂肪性肝病中西医结合共识》[3]充分发挥中西医协同优势，探索联合抗纤维化新路径。治疗理念强调在现代医学治疗基础上，结合中医辨证论治，发挥中医药改善症状、调节代谢及抗肝纤维化的潜在优势。共识明确推荐“中西医联合”作为抗肝纤维化治疗方案，打破单一疗法局限，为临床医生提供更多循证医学证据支持的选择，尤其适用于对单一西药治疗不耐受、应答不佳，或主动寻求“现代医学+传统中医”综合治疗的患者群体。

03 国际前沿指南精粹（2024~2026）

国际各大权威肝病及糖尿病协会在2024至2026年间发布的指南，展现了MASLD诊疗领域的快速发展。这些指南在药物治疗、营养支持、风险评估和诊断路径等方面提供了强有力的循证医学证据，为临床实践提供了关键依据。

3.1

EASL/EASD/EASO联合指南（2024）

欧洲肝病学会（EASL）/欧洲糖尿病学会（EASD）/欧洲肥胖学会（EASO）联合指南（2024）开启MASLD新药时代[4]。瑞美替罗为高度选择性甲状腺激素受体β（THRβ）激动剂，通过代谢调控、抗炎、抗纤维化三重通路，实现肝脂肪清除、炎症消退与纤维化延缓，适用于MASH伴有F2~F3纤维化的患者，是首个获高级别推荐的肝脏靶向药物，标志着MASLD药物治疗的重要突破。指南同时明确肝硬化患者营养支持方案，每日建议热量摄入30~35 kcal/kg，每日建议蛋白质摄入1.2~1.5 g/kg。

3.2

APASL指南（2025）

APASL指南[5]聚焦风险量化与特殊病理生理，提供大样本流行病学数据，MASLD人群8年累积新发肝硬化发生率为39.0%，MASLD相关代偿期肝硬化患者，8年内进展为失代偿期肝硬化累积发生率达45.0%。指南提出新观点，门静脉高压的发生和发展可能独立于肝纤维化的严重程度，提示临床即使在纤维化程度较轻时，也需警惕门静脉高压相关并发症风险。

3.3

全球共识建议（2025）

全球共识建议[6]优化诊断路径，推广新型代谢药物。推荐两步法诊断流程，初筛使用FIB4指数进行无创筛查，识别高危人群；确诊通过VCTE进行肝脏硬度检测；若肝脏硬度值LSM≥8.0 kPa，建议尽快转诊至专科中心进行综合管理。药物方面优先推荐GLP1受体激动剂（GLP1RA）和SGLT2抑制剂（SGLT2i），两类药物在有效控制体重和血糖的同时，兼具独立的肝脏保护作用，并被证实有潜在的抗纤维化效果。

3.4

ADA指南（2026）

指南聚焦合并症患者的药物选择，优先推荐GLP1RA类药物[7]。适用人群为合并中/晚期肝纤维化（F2~F3）的肥胖或2型糖尿病（T2DM）患者，临床应优先考虑。该推荐反映了内分泌学界对该类药物在改善代谢与肝脏结局双重获益方面的高度认可，指南明确将GLP1RA列为该类合并症患者的一线优先推荐药物，以兼顾代谢控制与肝脏保护。

04 核心更新要点深度剖析

本轮指南更新实现MASLD诊疗全链条革新，核心要点体现在四个方面。

4.1

从NAFLD到MASLD：一场认知革命

旧术语NAFLD基于排除性诊断，未能揭示疾病的根本病理生理机制，限制了对病因的精准理解，且带有一定污名化倾向。新术语MASLD明确将代谢功能障碍定义为核心驱动因素，诊断直接基于客观的代谢风险因素评估，诊断更精准、直击病因，同时减少污名化，更利于跨学科诊疗协作，脂肪性肝炎同步更新为MASH（代谢功能障碍相关脂肪性肝炎），替代原有NASH（非酒精性脂肪性肝炎）。

4.2

筛查路径革新：告别“一刀切”肝活检

传统肝活检作为诊断“金标准”，存在有创性风险、取样误差、成本高昂、难以重复等局限，无法作为大规模筛查与长期随访工具。新版指南确立两步法无创筛查路径，以FIB4进行初筛分流，以VCTE进行精准确认与纤维化分期，大幅提高筛查效率、提升诊断准确性，且便于长期动态随访监测，真正实现无创化、标准化、可及化。

4.3

治疗升级：从“降酶”到“抗纤维化+代谢控制”

传统治疗仅关注谷丙转氨酶（ALT）等生化指标复常，属于治标不治本，无法有效逆转纤维化、阻断肝硬化进展。新版指南将治疗目标升级为抗纤维化与代谢控制并重，明确减重≥10%可显著改善甚至逆转MASH病理改变，以瑞美替罗为代表的肝脏靶向药物可直接阻止或逆转肝纤维化，降低肝硬化与肝癌风险。国内指南更明确推行“生活方式干预+代谢控制药物+抗纤维化药物”三联疗法，成为临床实践的最优解。

4.4

风险量化：实现个体化精准管理

MASLD疾病进展存在显著异质性，并非所有患者都会发展为肝硬化，传统“一刀切”管理模式已无法满足临床需求。新版指南建立基于年龄、性别、BMI、AST/ALT比值、糖尿病等因素的风险预测模型，国内指南明确10年肝硬化风险分层标准，APASL指南提供8年累积进展率具体数据，可快速识别高危人群、科学指导治疗决策、改善医患沟通与患者依从性，推动精准化干预落地（图1）。

图1. 肝病分层风险诊断（来自讲者PPT）

05 临床实践转化建议

指南核心内容最终需落地为临床可执行方案，重点围绕筛查、干预、监测三个环节展开。

5.1

筛查建议

建议将40岁以上成人，特别是合并有代谢异常（肥胖、糖尿病、高血压、血脂异常）的人群，将MASLD筛查纳入年度体检。对于有MASLD家族史、或已存在其他慢性肝病的患者，应更早、更频繁地进行筛查。基础检查包含肝功能全套（ALT、AST）、血脂四项、空腹血糖/糖化血红蛋白（HbA1c）以及肝脏超声，用于初步判断肝内脂肪堆积情况。纤维化评估优先通过血液指标计算FIB4指数，FIB4结果异常或中高危人群，进一步行瞬时弹性成像（VCTE）以明确肝纤维化程度。

5.2

干预建议

一旦通过肝纤维化诊断确诊为显著肝纤维化（F2期及以上），无论是否伴随其他症状，均应立即启动积极的综合干预方案，以延缓或逆转病程进展。生活方式干预为治疗基石，核心目标是实现并长期维持体重减轻≥10%，采用低热量、高膳食纤维的地中海式饮食，每周至少进行150分钟的中等强度有氧运动。药物治疗方面，代谢控制合理选用GLP1RA或SGLT2i类药物，针对MASH伴F2~F3纤维化患者，推荐使用瑞美替罗进行抗纤维化治疗，整体积极推行三联疗法协同治疗。

5.3

监测建议

所有确诊为肝硬化（LSM≥12.0 kPa）或经肝活检证实为F4期的患者，需建立长期监测档案。肝细胞癌筛查采用腹部超声+甲胎蛋白（AFP），每3~6个月复查一次。食管胃底静脉曲张筛查在确诊肝硬化后尽快完成首次胃镜检查，后续每1~3年复查一次。肝功能与血常规每3~6个月监测一次，及时发现腹水、黄疸、肝性脑病等肝功能失代偿迹象，全面降低并发症风险。

总 结

本次解读基于2024~2026年国内外指南共识，提炼出一系列可直接用于临床的核心数据与关键结论（图2）。

图2.核心数据汇总

综合以上核心数据与指南要点可以看到，代谢相关脂肪性肝病（MASLD）具有高发病率、高隐匿性、高进展风险的显著特征。它往往在早期无明显症状，却能在多重代谢危险因素的驱动下悄然进展，从单纯脂肪变逐步发展为脂肪性肝炎、肝纤维化，最终导致肝硬化甚至肝细胞癌。不过，这些指南也提供了清晰的破局路径，可以说MASLD已从一种“沉默的肝病”，转变为一种可筛查、可评估、可干预、可逆转的代谢性疾病。只要坚持早筛查、早分层、早干预的原则，就能够有效延缓甚至阻断其向肝硬化发展的进程，显著降低终末期肝病的发生风险。

参考文献：

[1] 中华医学会肝病学分会，范建高，南月敏，魏来 [J]. 中华肝脏病杂志，2024, 32 (5): 418-434.

[2] 中国医药生物技术协会慢病管理分会，中国研究型医院学会肝病（中西医结合）专业委员会，中华医学会全科医学分会，等 [J]. 中华肝脏病杂志，2025, 33 (5): 422-433.

[3] 中国中西医结合学会消化系统疾病专业委员会 [J]. 中国中西医结合消化杂志，2025, 33 (4): 339-350.

[4] European Association for the Study of the Liver (EASL), European Association for the Study of Diabetes (EASD), European Association for the Study of Obesity (EASO)[J]. Journal of Hepatology, 2024, 81 (3): 492-542.

[5] Eslam M, Fan JG, Yu ML, et al [J]. Hepatology International, 2025, 19 (2): 261-301.

[6] Younossi ZM, Zelber-Sagi S, Lazarus JV, et al [J]. Gastroenterology, 2025, 169 (5): 1017-1032.e2.

[7] American Diabetes Association Professional Practice Committee [J]. Diabetes Care, 2026, 49 (Suppl.1): S61-S88.