【CMT&CHTV 文献精粹】
导语：全甲状腺切除术是治疗分化型甲状腺癌（DTC）的主要策略，然而，传统的开放甲状腺切除术（OT）存在诸多问题，如较大的颈部切口和手术损伤，这不仅影响了患者术后的生活质量，也对手术的美容效果提出了挑战。由此，远程手术方法，包括内窥镜甲状腺切除术（ET）和机器人甲状腺切除术（RT）应运而生。尽管如此，这些新兴手术方法在手术完整性、安全性、效率以及术后体验等方面的比较研究仍然不足，亟需系统性的评估和比较。
本研究是一项系统综述和贝叶斯网络元分析，旨在全面比较不同全甲状腺切除手术方法的手术完整性、安全性、效率以及患者的术后体验。研究通过PubMed、Medline、Cochrane Library、Web of Science和EMBASE数据库进行了文献检索，时间跨度从数据库成立至2023年3月。研究使用了累积排名曲线下面积（SUCRA）来评估每种方法在每个结果上成为最佳方法的概率。
综述核心内容研究共纳入了32项研究，涵盖7042名患者。分析显示，机器人双侧腋窝-乳房入路（RBABA）和机器人无气经腋窝入路（RGAA）相较于开放甲状腺切除术（OT）检索到的淋巴结（LNs）数量较少。RBABA在永久性喉返神经（RLN）麻痹率方面显著低于OT。根据SUCRA值，内窥镜经口入路（EOA）在检索到的LNs数量（0.84）、刺激后血清甲状腺球蛋白小于1.0 ng/ml的比例（0.77）和疼痛评分（0.77）方面均排名第一。内窥镜双侧乳晕入路（EBAA）在暂时性RLN麻痹率（0.72）方面排名第一，而内窥镜无气经腋窝入路（EGAA）在暂时性低钙血症率（0.78）方面排名第一。RBABA在永久性RLN麻痹率（0.94）和低钙血症率（0.77）方面排名第一，而OT在手术时间（0.92）方面排名第一。研究结论指出，每种全甲状腺切除手术方法都有其优势和局限性。EOA在维持手术完整性和降低疼痛评分方面表现最佳，但手术时间较长。总体而言，RBABA在保护甲状旁腺和RLN方面表现最佳，但手术时间最长。OT在手术时间方面具有最佳优势。因此，对于中央淋巴结转移风险较高的患者，OT和EOA是理想的手术方法。RBABA和EOA可能不适合老年患者或那些麻醉风险较高的患者。
本研究中，机器人双侧腋窝-乳房入路（RBABA）和机器人无气经腋窝入路（RGAA）在淋巴结（LNs）的检索数量上少于开放甲状腺切除术（OT），这可能对评估手术的彻底性产生影响。特别是，内窥镜经口入路（EOA）在检索到的LNs数量上表现最佳（SUCRA值为0.84），这表明EOA在手术完整性方面具有潜在优势。此外，EOA在刺激后血清甲状腺球蛋白（STG）小于1.0 ng/ml的比例上也展现出较高的SUCRA值（0.77），这对于评估手术效果和患者预后具有重要意义。
手术安全性的考量在手术安全性方面，RBABA相较于OT显示出显著较低的永久性喉返神经（RLN）麻痹率（OR: 0.12, 95% CI: 0.00–0.86）。这一发现强调了RBABA在保护RLN方面的潜在优势，这可能与机器人手术提供的三维放大视野和精细操作能力有关。此外，RBABA在永久性RLN麻痹率和永久性低钙血症率方面的SUCRA值分别为0.94和0.77，进一步证实了其在手术安全性上的优势。
手术效率的评估手术效率方面，RBABA的手术时间最长，这可能与其需要进行四个手术切口和机器人臂对接的时间有关。相比之下，OT在手术时间上具有最短的优势（SUCRA值为0.92），这可能与其成熟的手术流程和广泛的医生经验有关。EOA的手术时间较长，这可能与其学习曲线较长有关，表明在推广EOA时需要对手术团队进行充分的培训。
术后患者体验的探讨在术后患者体验方面，EOA在疼痛评分上表现最佳（SUCRA值为0.77），这可能与EOA较小的皮瓣解剖有关，从而减少了术后疼痛。尽管远程访问甲状腺手术需要进行皮瓣解剖，但其在减轻术后疼痛方面的潜在优势不容忽视。
对领域发展的价值这些结果对于甲状腺癌手术领域具有重要的指导价值。首先，它们为临床医生在选择手术方法时提供了基于证据的参考，尤其是在考虑手术完整性和安全性时。其次，研究结果强调了对新兴手术技术的进一步研究和优化的必要性，特别是对于老年和高麻醉风险患者的手术适应性。此外，研究还揭示了手术效率和术后体验在患者恢复过程中的重要性，为改善患者术后生活质量提供了方向。
总结讨论本文的讨论部分强调了不同手术方法的临床意义，指出了在选择手术方法时需要综合考虑手术的完整性、安全性、效率以及患者的术后体验。研究结果为临床医生提供了一个基于证据的决策工具，帮助他们根据患者的具体情况和手术方法的特点做出最合适的选择。此外，研究还指出了未来研究的方向，包括对手术方法的长期效果和成本效益进行进一步的评估，以及对老年和高麻醉风险患者手术方法的优化研究。
参考文献：Yuan Y, Pan B, Tang E, et al. Surgical methods of total thyroidectomy for differentiated thyroid cancer: a systematic review and Bayesian network meta-analysis [J]. Int J Surg. 2024;110(1):529-540. Published 2024 Jan 1. doi:10.1097/JS9.0000000000000819
编辑：且行
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