51岁的张先生（化名），此前被确诊为肝内胆管细胞癌，肿瘤生长位置比较棘手，处于两块肝叶中间以及胆管分叉处，这无疑给手术和后续治疗都带来了巨大挑战。

后来，他接受了手术切除肿瘤，术后又坚持完成了7个疗程的化疗，本以为能迎来病情的稳定，然而结疗后3个月复查，却传来了复发并考虑肝内转移的噩耗。

从病理报告来看，他切除的肿瘤是浸润性中分化胆管细胞癌，体积达到5*4.3*4.3cm，属于较大的肿瘤。其中5-10%的区域出现坏死，这在一定程度上反映了之前治疗对肿瘤有一定作用，但仍有大量活跃的肿瘤细胞。

脉管内发现癌栓，意味着癌细胞已经进入血管，顺着血液可能流向身体其他部位，大大增加了转移的风险。不过幸运的是，未见神经侵犯，这在一定程度上减缓了肿瘤向神经扩散的速度。

周围肝组织有轻度慢性炎症和轻度脂肪变，这可能是受肿瘤影响以及治疗副作用导致。

切缘未见肿瘤，说明手术切除了较为干净，病理分期为pT2Nx，表明肿瘤在肝脏内的侵犯程度处于一定阶段，但淋巴结情况尚不明确。

免疫组化中，Claudin18.2阴性，意味着针对该靶点的靶向治疗药物可能效果不佳；C - Met SP44部分阳性，提示肿瘤细胞对相应信号通路可能存在依赖，为后续可能采用的靶向治疗提供了一丝线索；HER2阴性，排除了抗HER2靶向治疗的可能性。

PD - L1低表达，说明免疫治疗可能难以取得显著效果，但并非完全无效；MSH6、PMS2阳性，表明微卫星稳定；P53野生型、DPC4阳性等，综合这些指标，能更精准地判断肿瘤的特性和生物学行为。

Ki67热点40%，这是一个非常关键的指标，它表明肿瘤细胞增殖非常活跃，病情相对严重，复发和转移的风险也更高。

第一次复查时，糖类抗原ca242值为31.7轻微升高，糖类抗原ca72 - 4值为13，它们的升高提示肿瘤可能处于活跃状态，有复发转移的倾向。

3个月后复查，肝脏右叶新增数枚结节，这无疑是肿瘤复发并转移的铁证，同时伴有肝脏小血管瘤、小囊肿等，胆囊已切除，脾大，右肾有小囊肿，前腹壁切口周围水肿，这些情况都表明张先生的身体在长期与肿瘤斗争过程中受到了多方面的影响。

针对张先生目前的情况，后续方案可采用卡培他滨+奥沙利铂+依沃西单抗的联合方案。卡培他滨和奥沙利铂是常用的化疗药物，它们能直接杀灭肿瘤细胞，抑制肿瘤生长；依沃西单抗是一种免疫治疗药物，尽管之前PD - L1低表达，但仍有可能在一定程度上激活身体的免疫系统来对抗肿瘤。

计划经过2个周期治疗后观察肿瘤是否有缩小，如果效果理想，将继续巩固治疗；如果效果不佳，要根据具体情况及时调整其他方案，比如尝试其他靶向药物或调整化疗药物组合等。