近日，何帆律师成功代理了一起肝豆状核变性保险公司拒赔案件，保险公司认为投保人虽然确诊肝豆状核变性，但保险合同约定还需满足四项条件之一，投保人没有满足这个条件，所以达不到合同约定的赔付条件。何帆律师接受咨询后，凭借扎实的专业知识，找出保险公司拒赔的不合理之处，诉讼至法院后，撰写了专业的肝豆状核变性重疾险拒赔代理词，获得了法官的高度认可，最终为当事人争取到50万的重疾理赔金。

需要说明的是，经过裁判文书网大数据检索，肝豆状核变性重疾险理赔案件，投保人有胜诉的，也有败诉的，关键要注重对每个案件细节的把握，看似相同的肝豆状重疾险理赔案件，可能一个小小的细节，就会导致截然相反的结果。

案情介绍：

2020年2月，投保人（系原告母亲）以原告为被保险人，向被告XX人寿保险有限责任公司福建分公司投保“XX惠健康重大疾病保险”，合同生效日为2020年2月6日，其中重大疾病保险期间为终身，基本保险金额为500000元。

保险合同载明：“肝豆状核变性，是一种遗传性铜代谢障碍疾病。表现为体内的铜离子在肝、脑、肾、角膜等处沉积，引起进行性加重的肝硬化、锥体外系症状、精神症状、肾损害及角膜色素环。肝豆状核变性必须明确诊断，并须满足下列至少一项条件：（1）帕金森综合征或其他神经系统功能损害，自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上；（2）失代偿性肝硬化，临床已经出现腹水、食道静脉曲张和脾肿大等表现；（3）慢性肾功能衰竭，已开始肾脏透析治疗；（4）接受了肝移植或肾移植手术”。

2023年7月，原告于福州XX医学检验实验室检测报告载明：谷丙转氨酶升高。2023年9月，原告于XX学院检验报告单载明：谷丙转氨酶升高。2023年10月，原告在北京XX医学检验实验室有限公司作了遗传性基因检测。

2023年11月，原告于福建医科大学孟超肝胆医院确诊：肝豆状核变性（wilson)，超声提示：1、肝肿大伴肝实质回声增强、稍增粗，请结合临床；2、脾肿大；3、副脾。2023年12月，原告于福建医科大学孟超肝胆医院检验报告单载明：丙氨酸氨基转移酶（又叫谷丙转氨酶、丙氨酸转氨酶）升高、天门冬氨酸氨基转移酶（又叫天冬氨酸转氨酶）升高。

2023年12月，原告于福州XX医学检验实验室检测报告载明：24小时尿铜含量67.5升高（正常参数15-60）。2024年2月19日，原告于福建医科大学孟超肝胆医院检验报告单载明：丙氨酸氨基转移酶（又叫谷丙转氨酶、丙氨酸转氨酶）升高、天门冬氨酸氨基转移酶（又叫天冬氨酸转氨酶）升高。

2024年4月，原告再次于XX学院附属医院确诊：1、肝功能不全2、肝豆状核变性。2024年8月，原告于XX学院检验报告单载明：谷丙转氨酶升高。2024年10月13日，原告于XX学院检验报告单载明：天门冬氨酸氨基转移酶升高。

2024年2月，被告向原告发出《不予受理通知书》。

保险公司拒赔理由：

一、XX人寿XX公司不否认曾子欣确诊肝豆状核变性，但是尚未达到保险合同约定重大疾病理赔条件。保险合同条款附件二明确约定，肝豆状核变性须至少满足列明的一个条件才属于公司定义的重大疾病，根据目前疾病材料看，曾XX没有接受住临床住院治疗，不符合重大疾病理赔条件。

二、《健康保险管理办法》是监管部门在保护消费者的同时，规范健康保险相关管理，并鼓励保险公司在遵循审慎、稳健原则上，在能力范围内不断丰富健康保险产品，并不是盲目随便理赔：1.法律法规赋予保险公司拥有自主选择保险责任范围的合法权益；2.保险产品上市前必然经过监管部门备案审核，产品的设计不仅要对广大投保人负责，更要维护金融市场稳定。

综上，曾XX所患肝豆状核变性疾病未达到保险条款约定的重大疾病理赔生效条件，保险条款都是经过保险公司专业精算师设计的，保险产品经金监局审批通过多年，曾XX的父母作为完全民事行为能力人，应当承担民事行为主体应有的责任和义务，包括审慎审核和注意义务等，保险公司虽然是格式条款提供方，但在履行了法定特殊义务后，其合法权益也应受到法律保护。请求驳回曾XX的诉讼请求。

何帆律师简要评析：

一、被告拒赔理由所涉条款本质上属于免责条款等与被保险人有重大利害关系的格式条款，须以其在投保前主动向投保人履行重点提示与明确说明两项法定义务为适用前提，而被告并未按法律与监管部门的要求有效履行以上义务，故被告以此拒赔无法律依据。

二、被保险人根据通行的医学诊断标准被确诊疾病的，保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为理由拒绝给付保险金。而本案原告已经医院明确诊断案涉保险合同所保障的相关疾病，即肝豆状核变性，故被告应当进行赔付。

案件结果：

一、XX人寿保险有限责任公司福建XX中心支公司应在本判决生效之日起十日内赔付曾XX重大疾病保险金500000元。

二、XX人寿保险有限责任公司福建XX中心支公司应在本判决生效之日起十日内退还曾XX保险费9000元。

保险理赔律师团队介绍

何帆律师

毕业于985高校，曾在法院工作8年，担任过员额法官，审理过大量涉及保险纠纷案件，熟悉法官办案思维；也担任过保险公司法律顾问，熟悉保险理赔内部流程；何帆律师全网粉丝上百万，能为被保险人合法权益发声。服务范围涵盖了个人保险理赔和企业保险理赔的各个领域，包括但不限于人寿保险、健康保险、财产保险和责任保险理赔等，擅长各类保险拒赔案件，拥有大量的保险理赔胜诉案例。