作者：北京医院·国家老年医学中心 王晓霞

老年糖尿病与ASCVD共病的流行病学与特殊性

老年糖尿病患者（通常指≥65岁）是ASCVD（包括冠心病、脑血管病、外周动脉疾病）的极高危人群。流行病学数据显示，约70%的老年糖尿病患者最终死于心血管并发症。其特殊性在于：

多重病理交织：高血糖、胰岛素抵抗、血脂异常、高血压、慢性炎症、内皮功能障碍共同加速动脉粥样硬化。

临床表现隐匿且复杂：心绞痛症状可能不典型（如仅表现为乏力、气短）；糖尿病神经病变可能掩盖心肌缺血的疼痛症状；认知功能下降影响主诉和依从性。

异质性显著：患者体能状态（frailty）、认知功能、预期寿命、合并症（CKD、心衰常见）、多重用药情况差异巨大。

治疗矛盾突出：强化降糖、降压、降脂的需求与老年人生理机能减退带来的治疗风险（如低血糖、直立性低血压、肾功能恶化、药物相互作用）形成矛盾。

糖尿病加速ASCVD的病理生理过程

理解病理生理变化是精准干预的基础。

代谢紊乱驱动

慢性高血糖导致晚期糖基化终产物（AGEs）堆积、蛋白激酶C（PKC）激活、多元醇通路和己糖胺通路异常，直接损伤血管内皮。

胰岛素抵抗核心地位

胰岛素抵抗不仅影响糖代谢，更促进血管内皮功能异常、纤溶系统失衡、交感神经兴奋和血管平滑肌增殖。

脂质三联征

糖尿病引起的血脂紊乱包括高甘油三酯、低HDL-C及小而密LDL-C增多。

慢性炎症与氧化应激

糖尿病时脂肪组织（尤其内脏脂肪）释放大量炎症因子（如TNF-α, IL-6, CRP）和游离脂肪酸，激活免疫细胞浸润血管壁，形成恶性循环。

血糖管理策略：安全与获益并重

老年糖尿病合并ASCVD的血糖管理目标需“高度个体化”。

01目标设定原则

基于健康状态（健康/中等健康/健康状况复杂/极差）、预期寿命、低血糖风险、患者意愿进行综合评估。一般推荐：

健康/中等健康：HbA1c7.0%～7.5%，避免低血糖；

健康状况复杂/预期寿命有限：HbA1c7.5%～8.0%甚至更宽松，首要保证安全和生活质量；

重中之重：避免低血糖！老年患者对低血糖感知迟钝，一次严重低血糖即可诱发心脑血管事件甚至死亡。

02药物选择

优先选用具有心血管获益证据的药物（SGLT2i、GLP-1RA、GLP-1/GIP双受体激动剂）

SGLT2i（恩格列净、卡格列净、达格列净等）：EMPA-REG OUTCOME、CANVAS、DECLARE-TIMI 58等大型随机对照试验证实SGLT2i可显著降低心血管死亡、心衰住院及肾脏事件风险。SGLT2i优势在于降糖平稳，低血糖风险极低（单用），还可轻度降压、减重、排钠利尿。需关注eGFR起始门槛[通常≥45 ml/（min·1.73 m²）]、泌尿系统和生殖道感染风险及可能的容量不足（尤其合用利尿剂时）。

GLP-1RA（利拉鲁肽、司美格鲁肽、度拉糖肽）及 GIP/GLP-1双受体激动剂（替尔泊肽）：LEADER、SUSTAIN-6、REWIND、SURPASS-CVOT等随机对照试验证实其可显著降低主要心血管不良事件（MACE）风险，部分药物显示心血管死亡获益。优势为强效降糖，显著减重，轻度降压，低血糖风险低（除与磺脲类/胰岛素联用）。需关注胃肠道反应（恶心、呕吐、腹泻，通常可耐受）及胰腺炎风险（罕见）。

二甲双胍：仍是一线基础用药（尤其无严重CKD时）。UKPDS显示其具有心血管长期获益，价格低廉。在合并ASCVD的老年患者中，二甲双胍通常作为联合治疗的基石，但心血管硬终点证据强度弱于SGLT2i和GLP-1RA。需关注eGFR[＜45 ml/（min·1.73 m²）慎用，＜30 ml/（min·1.73 m²）禁用）及维生素B12缺乏风险。

DPP-4抑制剂：心血管安全性中性，整体安全性好、服用方便，但在已有ASCVD且需要强效心血管保护时，优先级低于SGLT2i和GLP-1RA。

胰岛素：当使用口服药及GLP-1RA后血糖仍无法达标时，可考虑起始治疗。老年使用要点：起始剂量宜低［0.1～0.2 U/（kg·d）］，优选基础胰岛素（甘精胰岛素U100/U300、德谷胰岛素、地特胰岛素），降糖目标放宽，严密监测血糖避免低血糖。速效胰岛素类似物用于控制餐后血糖时需非常谨慎。

需谨慎或避免使用的药物：磺脲类及格列奈类药物显著增加低血糖风险，尤其长效磺脲类药物（格列本脲），应避免或小剂量慎用。噻唑烷二酮类药物会增加心衰、水肿、骨折风险，老年ASCVD患者通常避免使用。

版权说明：本文来源于中国医学论坛报“领航计划”项目专题，欢迎个人转发至朋友圈，谢绝媒体或机构未经授权以任何形式转载至其他平台。