作者：医法汇
转载请注明来源：医法汇
案情简介
患者丁先生（44岁）因“右眼睑下垂”到市医院住院治疗，门诊诊断为主动脉夹层B型，其他诊断为颅内动脉瘤、高血压病2级（极高危）。入院第7日行全主动脉弓人工血管置换术＋支架象鼻术＋体外循环辅助开放性心脏手术＋低温（全身性）下开放性心脏手术＋自体血回输（术中）＋经食道超声心动图手术。术后第2日16时54分，被宣布临床死亡。死亡原因分析考虑为脑水肿、蛛网膜下腔出血可能性大。未尸检。
患方认为市医院存在医疗过错，造成患者死亡，起诉要求按照60%责任赔偿各项损失共计62万余元。
法院审理
鉴定意见认为，医方对患者的诊疗过程存在未告知手术的替代治疗方案（如药物保守治疗、介入治疗等）、未告知术后可能出现颅内动脉瘤破裂出血的风险、存在未尽到充分告知义务，术前未请脑外科会诊等过错，其过错与其脑水肿、蛛网膜下腔出血引起死亡的损害后果存在一定的因果关系，考虑患者存在颅内动脉瘤、高血压病2级（极高危）、主动脉夹层B型等系自身因素，且脑水肿、蛛网膜下腔出血等作为手术严重并发症，过错以次要原因为宜。
法院另查明，患者妻子在保险公司投保《心脏大血管外科手术意外保险》，被保险人为患者，受益人为其妻子。其中保险责任包括术后身故（住院期间），相对保险金额为30000元。保险公司作为甲方、患者妻子作为乙方、市医院作为丙方签订《理赔协议》，约定，达成协议如下：1．三方一致认为本次手术中（后）出现的意外或并发症不属于医疗过错，丙方不承担任何责任和后果，本次手术中（后）出现的意外或并发症明确属于医疗意外，由乙方／患者自行承担，甲方根据保险合同约定对乙方／患者进行理赔；2．甲方向乙方一次性赔付人民币30000元整；3．乙方向甲方及丙方承诺，乙方／患者认可所出现的术后身故属于医疗意外，乙方接受甲方的理赔方案，不得向丙方就本次出现的术后身故以任何形式再主张任何权利（包括但不限于诉讼、投诉、上访等）……患者妻子在《理赔协议》上签字，甲方处盖有保险公司理赔业务专用章，乙方印有医院文字内容，但无医院印章。
一审法院认为，《理赔协议》系基于患者妻子作为投保人进行投保的保单而来，受益人为患者妻子，其对手术意外的认可仅能约束其与保险公司，与患者其他近亲属以及市医院无关，现患方就患者死亡向医院主张侵权责任，与上述保险合同关系非同一法律关系。结合鉴定意见，酌定以医院承担30％责任比例，判决其赔偿患方各项损失共计29万余元。
市医院不服，提起上诉。其认为病历中明确记载患者经颅脑CT明确诊断为“颅内动脉瘤”，且病程记录中存在关于“巨大颅内动脉瘤有破裂风险”的会诊记录。鉴定人却以手术知情同意书中“动脉瘤破裂”的风险提示“不是特指颅内动脉瘤破裂”为由，认定医院的告知不充分，这一认定标准过于机械和严苛。医方通过入院诊断、影像检查、病程记录及科室间会诊等多种方式，已经使患者对自身存在的颅内动脉瘤及其潜在风险形成了明确的认知。鉴定人将“充分告知”等同于“书面同意书中逐项特指”，忽略了诊疗过程中动态、连续的沟通记录。鉴定人在庭审中自述“学过没有专业干过”心血管外科和脑外科，即不具备相关专科的临床从业经验。然而，其鉴定意见却对主动脉夹层（B型）的治疗方案这一高度专业的医学问题作出了关键性判断。其知识结构、经验储备与本案待证事实所需的专业高度之间存在明显差距，鉴定意见不具备应有的证明力。
患者死亡后未进行尸检，鉴定机构依然作出了次要原因的明确量化判断，其结论的客观性和准确性无法得到验证。鉴定人明确承认“没有邀请脑外和心外专家进行咨询”。其作出的鉴定结论有违科学，与实践不符，请求人民法院组织专家进行专家咨询会议，以进一步明确本案事实。并对鉴定意见申请重新鉴定。《理赔协议》虽然未加盖医院公章，但其内容真实，且已实际履行。即使法院依据不科学的鉴定裁判医院理赔，也应予以扣除该笔钱款。
患方辩称医院所称的入院诊断、影像检查、病程记录等内容均是病案中记载的内容，用于为医生诊疗提供依据的病案材料，上述资料存在并不能证明医院向患者及其家属履行了告知义务。鉴定意见的权威性源于其科学分析与规范论证，而非单纯依赖鉴定人的个人临床履历。鉴定机构进行鉴定的前提是双方对医院记载的死亡原因（脑水肿、蛛网膜下腔出血）无异议，未进行尸检不影响本案鉴定的有效性。是否就专业问题咨询外部专家，属于鉴定机构根据案件复杂程度行使的专业裁量权，并非强制性程序要求。“未邀请专家咨询”不属于法定的、必须重新鉴定的重大程序违法情形。
二审法院认为，医方虽对案涉鉴定意见提出异议，但陈述不应采信的原因系患者未经尸检，没有证据证明案涉鉴定意见存在不能采信的法定情形，患者去世后，患方对医方推断的死因认可，才没有要求进行尸检，且在鉴定进行之前，由双方共同确认对死亡原因认可的前提下，才进行了鉴定，一审判决并无不当。患方基于《理赔协议》所获款项与本案侵权责任纠纷并非同一法律关系，对医方的该项主张不予支持。判决驳回上诉，维持原判。
法律简析
医疗告知义务是医疗伦理与法律规范的双重要求，是医患关系中最核心的法定义务之一，也是患者知情同意权的核心保障。《中华人民共和国民法典》（以下简称《民法典》）第一千二百一十九条明确规定，医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者具体说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其明确同意；不能或者不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其明确同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。
此处的“具体说明”意味着医务人员不能仅进行概括性、程式化的告知，而应当针对患者的具体病情、拟采取的医疗措施的具体内容、可能面临的特定风险等进行详尽、个性化的说明。“明确同意”也不能局限于书面签字这一形式要件，而是强调患者或其近亲属对医疗风险、替代方案等关键信息的真实理解和自愿接受。但这并不意味着医疗机构可以放松对告知过程的书面记录要求，相反，在发生医疗纠纷时，书面知情同意书仍然是证明医疗机构已履行告知义务的最重要的证据。本案中，医方辩称病历中明确记载了颅内动脉瘤的诊断，病程记录里也有巨大颅内动脉瘤破裂风险的会诊记录，说明患者已经知晓该风险，鉴定机构仅以知情同意书中未特指颅内动脉瘤破裂就认定告知不充分，标准过于机械。该观点混淆了医疗机构内部诊疗记录与向患方履行告知义务的凭证这两类完全不同的证据性质。
病程记录、会诊记录、影像报告都属于医疗机构的内部诊疗文档，其作用是记录医务人员的诊疗思路、病情分析、讨论过程，服务于诊疗行为本身，法律并未规定这些记录需要向患者公示，患者及家属在住院期间通常也难以查阅完整的病程与会诊记录。而告知义务是医方向患方作出的主动说明行为，是一个双向沟通的过程，必须有对应的外部化、可视化的凭证，证明医方确实将相关信息传递给了患方，且患方对此知晓并理解。简单来说，医生自己在病历里写了有颅内动脉瘤破裂风险，只能证明医生自己知道这个风险，不能证明医生把这个风险告诉了患者家属，二者之间不存在等同关系。
医疗损害鉴定意见在医疗损害责任纠纷中具有举足轻重的地位，鉴定意见属于法定证据种类之一，其证明力需要经过法庭质证和审查判断。鉴定过程中，涉及复杂、疑难、特殊技术问题的，鉴定机构可以向本机构以外的相关专业领域的专家进行咨询。咨询外部专家属于鉴定机构的专业裁量权范畴，法律并未强制要求每一起医疗损害鉴定都必须邀请对应专科的临床专家进行咨询。同时，即使咨询了外部专家，专家意见也只是鉴定人的参考，最终的鉴定意见仍由司法鉴定人出具，并由司法鉴定人承担法律责任，外部专家不在鉴定意见书上签字，也不接受法庭质询。因此，是否咨询专家本质上属于鉴定机构内部的质量控制问题，而非法定的强制程序。
在医疗损害鉴定实践中，鉴定人通常是具有法医学、临床医学等相关专业背景的司法鉴定人，其职责是依据医学科学原理、临床诊疗规范对医疗行为进行专业评判。鉴定人的基本资质要求是具备相关鉴定事项的执业资格，而非必须具备某一专科的临床从业经验。司法实践中，法院对鉴定人资质的审查是形式审查为主、实质审查为辅，即只要鉴定人在司法行政部门登记的执业类别包含医疗损害鉴定，且具备相应的职称资质，就属于具备鉴定资格。鉴定人是否有过一线临床工作经验、临床工作年限长短，属于专业能力的强弱问题，而非法定资质的有无问题。
司法实践中，重新鉴定的启动难度非常大。法院对重新鉴定申请持审慎态度，一方面是为了避免诉讼拖延，另一方面也是出于对司法鉴定权威性的维护。法院在审查重新鉴定申请时，会严格审查申请人是否提出了足以动摇原鉴定意见可信度的证据，而非仅仅是主观质疑。本案中，医方虽然提出了鉴定人资质、专家咨询等方面的质疑，但未能提供足以证明鉴定意见存在法定瑕疵的证据。对已出具的鉴定意见，应当从资质、程序、依据三个法定维度进行专业质证，必要时可以申请专家辅助人出庭协助质证，针对性地指出鉴定意见中存在的具体错误，而不是笼统地主张鉴定不科学、不符合临床实践，因此，法院未同意重新鉴定。
此外，保险理赔协议本质上是保险合同当事人（投保人、被保险人、受益人）与保险人之间就保险理赔事宜达成的合同，其效力范围原则上限于合同当事人。本案中，保险合同是患者妻子与保险公司之间的合同关系，理赔是基于保险合同的约定。而医疗损害侵权责任是患者及其近亲属与医疗机构之间的侵权法律关系。两种法律关系的当事人不同、责任基础不同、请求权基础不同，不能相互混同。更重要的是，该《理赔协议》中关于不得向市医院主张权利的承诺，是患者妻子单方面作出的。根据《民法典》的规定，因侵权致人死亡的，近亲属有权请求侵权人承担侵权责任。患者妻子虽然是保险受益人，但并非患者全部近亲属的代表人，其个人作出的放弃诉权的承诺，不能约束其他近亲属。
（本文系医法汇原创，根据真实案例改编，为保护当事人隐私均采用化名）