上海，48岁男子陪母亲吃饭时，突然被馒头噎住倒地不起。母亲吓坏了，呼喊邻居帮忙打120，可救护车到时，男子已停止了心跳！男子被火化并办完丧事后，家属想起他曾做过一份意外险，理赔金额为10万。万没想到，保 险公司以男子为猝死非意外拒绝理赔。男子家属把保 险公司告上法庭。 7月20日，齐鲁壹点报道，潘先生被馒头噎死，他曾做了意外险，理赔金额为10万，家属认为他吃馒头噎死肯定是意外，进行理赔时却被拒。 2023年11月某天，48岁的潘先生平时工作忙，没时间陪母亲，趁周末放假，想用心做顿美味佳肴，陪她好好吃顿饭。 菜摆上桌后，他又端上亲手蒸的大馒头，热气腾腾的一看就好吃。 母亲直夸他手艺好，潘先生非常有成就感，拿起馒头大口地吃了起来。 谁知几口后，潘先生突然脸色大变，哐当一下，沉重的身体摔在地上，一动不动。 潘母吓坏了，不迭声地叫着儿子，可潘先生的脸色变得青紫，丧失了意识。 潘母不知所措，她几乎于连滚带爬地跑去找邻居求助。 邻居赶过来，第一时间拨打了120，叫了救护车。 救护车极速赶到，可当时潘先生已停止了心跳。 医院急救记录上写着：潘先生口腔内咽喉部位有未咽下去的馒头。 医院出具的死亡证明为：潘先生的死亡主要原因为“猝死”。 当时家人只顾伤心了，再加上为潘先生遗体火化和办理丧葬事宜忙作一团，都没在意小细节。 直到他的后事办理完毕，家属稍微缓解情绪后，方想起2017年曾为潘先生做了份意外险，保险有效期至2047年9月，理赔金额为10万元。 家属认为，潘先生吃馒头噎死，是妥妥的意外啊，符合保险公司的理赔范围。于是，就拿着医院的记录去找保险公司赔钱。 万没想到，保险公司一口就给拒绝了。理由是，合同里写着呢，猝死不算意外，属于免责的。 还说合同里把猝死解释得明明白白：看着健康的人，因为潜在的病、身体机能出问题之类的，出现症状24小时内非暴力死亡就算猝死。 他们还查了潘先生以前的看病记录，说他身体本来就差，有好几种病，是他突然犯病未咽下口中馒头，所以他是猝死，不在理赔范围内，而且当初签合同的时候，他们也把这些免责条款说清楚了。 潘先生家人不乐意了：明明是吃馒头噎死的，怎么就成了自身疾病导致的猝死？他们认为猝死也是馒头噎住了才造成的！ 双方各持己见，各说各理，就这么僵上了。 保险公司以原因不明，作出一丝让步，给了潘先生家属2万多元通融下，表示慰问。 潘家人对这个结果不满意，愤然将保险公司告上法庭，要求对潘先生意外身故正常理赔。 保险公司说家属当时没第一时间报案，仅凭死亡证明及医院的急救记录这点证据，没法确定就是馒头噎死的。 他们还说，之前已经给了两万多块钱通融一下，够意思了，想要更多，就得拿出更有力的证据。 法院认为医学上猝死不一定都是因为病，也有可能是别的意外原因。要是因为不是自身疾病导致的猝死，保险公司该赔还得赔。 保险公司，就靠着那些现成的格式条款，把猝死都归到意外险不赔的范围里。 但可惜的是，潘先生的遗体已经火化了，没法再做鉴定，到底是啥原因猝死的，说不清楚了。 《保险法》第21条规定，投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。 故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。 保险公司提出家属没有第一时间向保险公司报案，就对潘先生的遗体进行了火化，保险公司未进行鉴定，仅凭目前的证据无法充分证明潘先生是吃馒头导致的窒息死亡。 所以无法确认的部分，保险公司不承担赔偿责任。 《保险法》第23条规定，保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。 在没明确鉴定结果证明潘先生是因自身疾病导致猝死的情况下，保险公司主张其不承担保险责任，应当承担相应的举证责任。 若保险公司无法举证，根据“近因原则”，其应承担理赔责任。就是说看最直接、最主要的原因是啥。要是这个原因在保险范围内，保险公司就得赔。 虽然没鉴定，但医院出具的死亡证明为“猝死”，急救记录显示潘先生口腔内咽喉部位有未咽下去的馒头。从现有证据看，不能排除潘先生是因馒头噎住窒息导致死亡的可能性 要是保险公司说人家是因为自身疾病死的，那得拿出证据来。 法官考虑到打官司费钱及有风险，对双方进行了2个小时的调解，最后达成协议。 保险公司再给潘先生家属28000多元，加上之前给的20000多，共50000多元，也差不多是全部赔偿金的一半。 保险条款真得看仔细！ 对潘先生的意外事故理赔，您怎么看？ 信源：齐鲁壹点2025-7-20
