编者按

在国家慢性病管理“关口前移”的战略背景下，糖尿病管理正经历一场深刻的理念革新。沈阳医学院附属二四二医院顺势而为，成立了以患者为中心的糖尿病管理中心，积极探索多学科协作（MDT）模式在短期强化与长期管理中的新路径。近日，“2025 糖尿病高质量管理能力提升（EMA）”项目示范医院参访活动走进该院，我们有幸专访该院内分泌与代谢病科主任吴丹教授，聆听她关于糖尿病MDT管理模式的建设经验与实践洞见。

《国际糖尿病》

贵院在糖尿病多学科管理方面经验丰富，在架构设计上，是如何整合院内多学科资源，构建以患者为中心的诊疗服务体系的？

吴丹教授：

对于绝大多数伴有超重或肥胖的2型糖尿病（T2DM）患者而言，科学的降糖与体重管理是驾驭病情的双翼。我院始终坚守“以患者为中心”的理念，构建了以内分泌科为主导的多学科协作（MDT）模式，联合多个科室的专业力量，形成了一套系统化的干预体系。其中，营养科负责为患者量身定制精准的饮食方案，并全程监督与指导；运动康复科则根据患者具体情况开具科学的运动处方，包括运动方式、强度和频率，并持续跟踪指导；药学部深度参与用药方案的制定与优化，监测用药安全性；中医科提供中医药辅助治疗，为患者提供更多元的治疗选择；精神心理科则密切关注患者的心理健康，适时给予心理疏导与支持。

通过这种多学科的紧密协作，我们能够针对患者的个体差异，制定出更为精准的综合干预方案，从而最大化地提升糖尿病综合管理水平。

《国际糖尿病》

请分享一例多学科干预下的T2DM患者的诊疗经过及其带来的临床启示？

吴丹教授：

一例30余岁的年轻男性患者让我印象极为深刻。他病程仅半年，但病情复杂：空腹血糖约8 mmol/L、餐后血糖12 mmol/L、HbA1c高达8.4%，体重指数（BMI）超过30 kg/m2，同时合并高血压、高血脂和脂肪肝。面对如此严峻的代谢紊乱，MDT团队迅速为其制定了全面的综合干预方案：

强化药物治疗：初期采用“组合拳”策略，包括基础胰岛素22 U每日1次、阿卡波糖50 mg每日3次、恩格列净10 mg空腹每日1次，并联合司美格鲁肽0.5 mg每周一次，同时配合降压药物。精准生活方式干预：设计“每日两餐营养餐+一餐代餐”计划以控制热量，并制定循序渐进的运动处方（初期以快走为主，每周不少于150分钟）。密集随访调整：每两周复诊，动态评估疗效并优化方案。

经过约20天的强化治疗，患者血糖显著改善，我们随即为其停用基础胰岛素，并逐步减少口服降糖药，同时将司美格鲁肽剂量逐步提升至1 mg。约3个月后，疗效斐然：空腹血糖降至6 mmol/L左右，餐后血糖低于7.8 mmol/L，HbA1c降至6.0%；体重减轻超过15%（约16 kg），腰围缩小10 cm，血压恢复正常。

这个病例带给我们至关重要的启示：对于新诊断的肥胖T2DM患者，早期、强化、联合干预是基石；MDT团队提供的高度个体化方案是核心；而患者自身良好的依从性，则是实现长期血糖稳定的必要条件。

《国际糖尿病》

在临床实践中，以司美格鲁肽为代表的GLP-1RA在糖尿病早期治疗以及延缓并发症发生中发挥着怎样的作用？

吴丹教授：

胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA），特别是司美格鲁肽，凭借其卓越的降糖、减重功效及明确的心肾保护作用，已成为糖尿病管理的核心治疗手段，备受临床医生的青睐。

在临床实践中，我们深切感受到，很多超重/肥胖的T2DM患者在使用司美格鲁肽后，血糖水平显著改善，快速实现血糖达标，同时伴随显著的减重效果。更重要的是，司美格鲁肽还能显著降低血压，尤其是收缩压；改善血脂，降低甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）等；减少超敏C反应蛋白（hs-CRP）、白细胞介素-6（IL-6）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）等促炎因子的水平；降低尿白蛋白/肌酐比值（UACR），延缓估算肾小球滤过率（eGFR）的下降，从而在T2DM患者中实现心肾保护的“关口前移”。

《国际糖尿病》

对于已实现血糖达标的患者，贵中心建立了怎样的长期随访和管理体系，以确保血糖控制的持续稳定？

吴丹教授：

实现血糖达标只是第一步，维持血糖控制长期稳定才是更大的挑战。我们依托MDT团队，构建了一套系统化的随访管理体系，旨在帮助患者将短期成果转化为长期的健康习惯。

分层管理与动态随访：将血糖达标患者纳入“维持组”，在第1、3、6及12个月设置关键节点复诊，之后转为每半年一次的常规随访。同时设立预警机制，一旦指标异常波动，立即启动干预。数字化工具赋能：借助APP和微信群，构建“线上+线下”一体化管理闭环。医护团队可实现远程监护与实时指导，覆盖用药、饮食、运动等方方面面。教育支持与行为重塑：定期分享成功案例、开展患者教育活动，帮助患者巩固疾病管理知识，将短期干预成果内化为终身受益的健康习惯，推动其实现从“被动管理”到“主动健康”的根本转变。

《国际糖尿病》

您认为，成功建立“以患者为中心”的糖尿病管理中心，最关键的核心要素是什么？您对希望借鉴贵院模式的同道有何建议？

吴丹教授：

我们的实践探索证明，一个成功的“以患者为中心”的糖尿病管理中心，离不开四大核心要素：高层领导的充分重视与顶层设计、高效协作的多学科团队支撑、全面且系统的评估体系与个体化的干预方案，以及患者的积极参与和配合。

对于希望借鉴我们模式的医院，我的建议是：首先，争取院方领导的高度重视，整合多学科力量，从试点项目入手，循序渐进；其次，着力打造一支优秀的多学科团队，通过持续的专业培训和能力建设，紧跟最新指南与技术；最后，应灵活运用信息化工具提升管理效率，并加强社会宣传，营造积极氛围，帮助患者树立正确的长期管理理念。

结语

沈阳医学院附属二四二医院“以患者为中心”的糖尿病管理中心，将MDT模式从短期强化干预无缝延伸至糖尿病的长期管理。这一探索与实践开创了覆盖糖尿病全病程的多学科协作新路径，为我国应对日益沉重的糖尿病疾病负担贡献了宝贵经验，具有显著的示范作用和广泛的推广前景。

专家简介

吴丹 教授

沈阳医学院附属二四二医院内分泌与代谢病科主任，主任医师，医学博士 沈阳医学院教授，硕士研究生导师获辽宁省及沈阳市自然科学成果二等奖辽宁省细胞生物学学会内分泌与代谢性疾病大数据分析与细胞生物学专业委员会主任委员辽宁省养生康复学会肥胖与相关内分泌疾病专业委员会副主任委员辽宁省老年医学学会代谢性疾病分会副主任委员辽宁省糖尿病医学营养防治学会妊娠糖尿病分会副主任委员辽宁省中医药循证医学委员会常务理事辽宁省中西医结合学会糖尿病足专委会常委沈阳市医师协会内分泌分会副会长辽宁省骨松预防医学会委员沈阳市医师协会代谢性疾病标准化管理专委会委员沈阳医学会内分泌分会委员