上证报中国证券网讯（记者何奎）当“意外伤害”与“猝死”难以界定时，保险责任应该如何判定？近日，上海金融法院采用线上线下相结合方式，对一起人身保险合同纠纷案开展巡回审判，成为此类案件判决的参考样本。

从判决结果来看，一审法院认定，被保险人韦某继承人现有证据无法证明韦某系外来伤害导致意外身故，不符合意外伤害赔付条件，但依据鉴定意见，保险公司应支付猝死保险金50万元。韦某继承人不服，向上海金融法院提起上诉，坚持主张按意外伤害标准赔付100万元，二审法院当庭宣判驳回上诉请求，维持原判。

上海市建纬律师事务所高级顾问王民接受上证报记者采访表示，本案对于保险合同双方在发生理赔时的举证责任分配具有一定的示范意义，即被保险人或其受益人应首先举证证明保险责任成立，保险人若有不同观点再举证证明是否有任何免责情形。

二审维持“猝死”原判

记者梳理发现，上述案件主要围绕一份意外险保险合同展开，该合同同时约定“意外伤害”和“猝死”两种保险责任，双方主要争议焦点在于“意外事故致死”与“猝死”的界定。如果保险责任认定为“意外事故致死”，则保额为100万元；如果保险责任认定为“猝死”，则保额为50万元。

上海金融法院公布案例显示，被保险人韦某于2024年6月28日晚被发现死于出租屋卧室床上，民警调取监控显示，其最后于6月22日中午出现在出租屋走廊，期间行动无异常。韦某家属委托两家鉴定机构出具死因报告，一份排除中毒原因，另一份排除机械性损伤、机械性窒息死亡，但不排除猝死可能。

凭借这两份报告，韦某继承人向保险公司主张理赔100万元意外伤害保险金，遭到拒绝。双方协商无果后，韦某继承人诉至法院。

一起案件两份死因鉴定报告，最终死因认定到底是“意外伤害”还是“猝死”？韦某继承人与保险公司各执一词。

一审法院认定，韦某继承人现有证据无法证明韦某系外来伤害导致意外身故，不符合意外伤害赔付条件，但依据鉴定意见，保险公司应支付猝死保险金50万元。韦某继承人不服，向上海金融法院提起上诉，坚持主张按意外伤害标准赔付100万元。案件进入二审程序。

在二审庭审中，合议庭归纳争议焦点并组织双方充分辩论，辩论终结后休庭立即评议，最终当庭宣判驳回上诉请求，维持原判。

“意外事故致死”还是“猝死”？

“本案中，‘意外事故致死’与‘猝死’的界定、二者区分标准，以及死因查明困难时的举证责任分配，成为诉讼双方的核心争议点。”庭审结束后的集中答疑中，主审法官吴剑峰面向旁听人员解析案情。

据吴剑峰介绍，根据保险合同的相关释义，“意外伤害”的解释为，以外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害，关键要素为“外来的、突发的、非本意的和非疾病的”；“猝死”的解释为，平时身体健康或貌似健康的患者，在急性症状发生后24小时内，因自然疾病而突然死亡，关键要素在于因“自然疾病”或潜在的、未能确诊的疾病原因而突然死亡。两者之间的内涵相互排斥，区别主要在于是否因外部原因导致死亡。

而庭审中双方举证、辩论所反映的“案情再现”，“意外伤害”缺乏证据予以确切证明，“猝死”也仅为“不排除可能”，韦某死因依然存疑的情况下，法院的判决以何为据？

对此，吴剑峰根据在案证据结合法律规定，通过解构案情进一步释明法理：韦某继承人主张韦某死亡系意外伤害导致，作为主张存在该积极事实的一方，其负有在先的初步举证责任。而韦某继承人提供的《检验报告》《司法鉴定意见书》等在案证据，仅能排除某些特定的死因，无法从正面证明“意外伤害致死”——既不能明确外来伤害具体是什么类型，也无法说明伤害在什么时间、什么方式、通过什么途径作用到韦某的身体等关键细节，仅靠例举可能性无法支撑其诉讼主张。“举证不等于完成举证责任，提供数量众多的证据也未必能证明所主张的观点成立。”

“在案证据可以说明被保险人系猝死具有更大可能性。”吴剑峰说，鉴定结论明确“不排除猝死”，说明死因系猝死具有相当可能性。因继承人未能通过有效、准确、充分的举证满足“意外伤害致死”的证明标准，且未能有效证明意外伤害致死的可能性高于猝死，故需承担举证不利的法律后果。结合案件相关事实，法院认定韦某死亡系猝死的可能性高于意外致死的可能性，达到高度盖然性标准。

法院为何会根据“高度盖然性标准”判定案件？

在王民看来，基于谁主张、谁举证的民事举证规则，被保险人的继承人应承担证明案涉事故符合保险责任约定的举证义务，即如果要主张意外伤害保险金，要提供能够证明被保险人因意外事故死亡的初步证据，本案中继承人并没有提供此证据，法院根据现有的证据，基于高度盖然性标准认定被保险人更有可能是猝死的结论符合民事举证规则。

消费者应强化证据意识、提高金融认知

在业内人士看来，保险理赔案件中，投保人和被保险人取证、搜证和存证的意识需要加强：一方面，投保人和被保险人不能忽视案件证据的重要性，要尽可能收集更多证据；另一方面，投保人在投保时要完整理解保险合同，理清对保险理赔更有利的证据。

庭审现场，吴剑峰在回答上证报记者关于“对于投保人或被保险人，如何收集证据以维护自身合法权益”的问题时建议：“作为投保人、被保险人，如果发生保险事故，首先要做的是减少损失、停止伤害，避免损失进一步扩大。在事故情况受控之后，需要建立起及时取证、搜证和存证的意识。但是，由于受制于事物发展的客观规律，有些事实可能就是无法再次完整复原的。”

王民也认为，被保险人的继承人应通过搜集其他可以证明被保险人是因意外伤害致死的证据来支持其索赔，根据本案案情，因监控并无异常且死亡发生在出租屋里，继承人举证难度很大。

“无论是网上还是线下投保，保险人首先均需要尽到法定的提示和解释说明义务。而作为消费者的投保人，也要对自身负责，需要对关键的条款内容搞明白，弄清楚。人身险保险条款专业且庞杂，即便阅读和理解有难度，也要做到‘不懂必问’，要求保险公司明确告知，或向其他专业人士咨询，切莫在一知半解下，对自己不充分清楚的内容进行投保，以免事后发生争议，影响自己的合法权益。”吴剑峰说。

保险公司应坚守金融政治性和人民性

业内人士认为，作为专业金融机构，保险公司与投保人、被保险人存在金融专业信息的不对称，尽最大努力帮助投保人、被保险人了解金融专业知识，在理赔过程中应该更多的体现人文关怀，这均是保险公司体现金融政治性和人民性的重要举措。

吴剑峰表示，对于保险公司而言，履行合同是义务、依法依规是基础。在人身保险合同领域，被保险人一方提出理赔申请时往往已经遭遇不幸，无论是否符合理赔要求，作为金融消费者和保险客户，理应获得更多的人文关怀。保险人在解读病情以及合同约定时，应秉持公正、客观和专业的原则，全面正确地诠释事实和合同约定，切实履行社会义务，在理赔中体现人性的温度，让保险真正发挥风险保障作用。

吴剑峰建议：“在意外伤害险纠纷中，类似本案这种被保险人死因难以查清的情况时有发生，往往导致当事人之间争议不断，理赔陷入僵局。本案中保险公司推出的‘猝死险’实际上在一定程度上解决了这个矛盾。因为‘猝死’的证明标准较低，以‘猝死’作为保险保障的责任范围，可以大幅降低被保险人的举证义务，使保险消费者真正获益，保险行业这样回应社会需求，体现人文关怀的举措应当得到肯定”。