这是一台价值千万人民币的放射治疗仪，但是在短短一年半的时间里，它至少导致了6人伤亡。本是救命的设备，最后却变成了杀人利器。
在1985年，一个名叫凯蒂的女人走进了美国一家肿瘤医院。由于凯蒂患有乳腺疾病，所以医生建议她进行放射性治疗。在这天上午，凯蒂和往常一样躺进了放疗设备。但随着机器的启动，凯蒂感受到了前所未有的疼痛。那种感觉就像是被火烧一样，而且还隐约能听到“滋滋”的声音。
在放疗结束之后，凯蒂一直和医生说，这个机器好像把她烧伤了。但是呢医生不以为然。价值千万的设备怎么可能会出现那种低级错误呢。而且系统也显示，一切正常。所以凯蒂就被打发走了。
在随后的两周中。凯蒂的肩膀、乳腺、手臂都出现了大面积的红肿。最终，她不得不切掉乳房，然后手臂和肩膀也几乎废掉。
根据后来的测算，当时凯蒂一共承受了20000拉德的辐射。而正常情况下，一次放疗的剂量为200拉德。超过1000拉德就有可能危及生命。所以这20000拉德相当于超标了100倍。
在凯蒂受伤一个月之后，加拿大也发生了一起类似的事件。一名妇女在接受宫颈癌治疗的时候。放疗设备总是出现“剂量不够”的提示，所以医生就连续操作了5次。最终这名妇女承受了17000拉德的辐射。两个月后，该名妇女不幸死亡。
虽然这两起事件发生在不同的国家，但是她们都使用了同一款设备。那就是Therac-25。我们简称它25号机好了。
这25号机是由加拿大原子能公司生产。在25号机之前，他们还有两个更早的型号。那就是6号机和20号机。由于这两款设备卖的非常不错，所以原子能公司就推出了更先进的25号机。
这25号机相比之前的型号，它最主要的升级，就有由半自动升级为了全自动。原来的旧设备需要医生手动来调节一些参数和配置。而且设备上还有机械锁，只有手动打开机械锁，设备才能正常启动。
而25号机则取消了这一繁琐的流程。医生只需要操作一下电脑就能完成所有的步骤。当时很多医疗器械都在追求自动化，所以原子能公司的决策是没有问题的。
但是呢，诶奇葩的来了。你说这么重磅，这么史无前例的升级，你公司怎么也得派一支专业的团队吧。诶没有，完全没有。原子能公司只安排了一名程序员来编写系统，你没有听错啊，就是一名程序员。
而这名程序员也就是把旧型号的代码扒下来，然后自己又往里面加了一些新代码。其实原来的旧代码本身就有很多bug，只不过旧设备上有机械锁，所以这些bug并没有显现出来。但现在改成了全自动，那不意外的话，一定会出意外。
而面对这些即将到来的意外，原子能公司并不在乎。他们只是做了一些简单测试，然后25号机就开始售卖了。当时这款机器一共卖出了11台，6台装在了加拿大，5台装在了美国。
然而当这些机器卖出去之后，那唯一的程序员竟然离职了。随着该程序员的离开，25号机的系统就变成了一个很难搞懂的黑匣子。而这也为后来更严重的灾难埋下了伏笔。
那么25号机的系统究竟多恐怖呢？患者在设备里又遭受了哪些折磨呢？
当最一开始说的两起事件发生之后，类似的情况又发生在了另一家医院。一个名叫大卫的患者去到了美国得克萨斯癌症中心。大卫的背部有一个肿瘤。在此之前，他已经接受了9次治疗。所以这一次呢，大卫也是轻车熟路。
他直接就躺进25号机里面，然后医生就开始操作电脑。治疗模式，电子束。剂量，180拉德。当参数设置完成之后，系统显示参数正确、设备就绪。随后，医生就按下了启动电子束按钮。可是随着机器的启动，屏幕上却出现了“故障54”的代码。
在此之前，25号机也经常出现各种错误代码。这些错误代码能多到，医生和原子能公司都不知道是什么意思。所以医生的操作，基本上就是重新配置参数。要不然就是重启系统。这就跟我们弄电脑似的，反正搞不定的一律重启。
那当“故障54”的代码出现之后，医生又照例重新配置了参数。随后，他就再一次按下了启动电子束的按钮。而这一次，屏幕上又显示出了“故障54”代码。
医生本想着再操作一遍，可这时候治疗室的大门砰砰砰的响了起来。当医生打开门一看，我滴妈，大卫的背部和手部出现了大面积的红肿。而他本人也瘫在地上痛苦的嘶吼。由于治疗当天，治疗室的摄像头和对讲机全都坏了。所以医生也不知道大卫都遭遇了什么。
根据大卫自己描述，在第一次治疗的时候，机器发出了霹雳吧啦的声音，然后他就感受到了前所未有的灼烧感。这时候，大卫就想着坐起来请求帮助。可是当他刚一坐起来，机器再一次被启动。这一次，他的手臂遭受了同样的灼烧感。随后他就开始拍打治疗室的大门。
毫无疑问，这次治疗肯定是出现了问题。但是医生却认为，这有可能是机器漏电了，过几天身上的红肿就能消失。这好不容易把大卫哄回家，医院就赶紧找到原子能公司。
而在随后的一个月中，工程师们一直在现场调试设备。但是无论他们如何检查，25号机始终没有出现任何问题。而且在大卫之前，该设备已经治疗了500多名患者。之前也没有出现过“故障54”的代码。既然机器没有问题，那么25号机器也就恢复了运行。
但殊不知，大卫的病情开始急速恶化。
他的手臂、双腿、声带全部瘫痪。他的皮肤也出现了大面积的感染，还有什么脊髓炎、恶心、呕吐，反正各种奇怪的症状全都出现在了大卫身上。没过多久，大卫就去世了。
后来经过医生的估算，大卫至少承受了25000拉德的辐射。尽管大卫的家人也找过医院，也找过原子能公司，但当时大家也都不知道发生了什么。所以面对这些患者，医院和原子能公司就开始不断扯皮。
不过很快，同一家医院的同一台设备再次出现了问题。
在25号机恢复运行3天之后，一名皮肤癌患者正在接受治疗。当参数全都设置好之后，医生就按下了启动电子束按钮。而就在这一瞬间，治疗室传出了一声巨响，然后屏幕上再次出现了恐怖的“故障54”代码。那不用想，患者肯定遭受的严重的辐射。
三周之后，该名患者因辐射而死亡。当这第二名患者死亡之后，医院意识到25号机真的不能在用了。而且“故障54”绝对是一个“杀人代码”。既然原子能公司不解决问题，所以医院决定他们要自己找到问题的根源。
在随后的几个月中，医院停掉了设备。然后他们每天重复着日常的操作流程，他们就想知道，到底在什么情况下会出现“故障54”呢？经过无数次的实验，突然有一天，系统再次出现了“故障54”。随后，医生又重复操作了一遍，诶“故障54”再次出现了。
到这里，医生终于找到了该错误代码出现的原因。
这25号机呢有两种治疗模式，一种是电子束疗法，另一种是x射线疗法。这电子束疗法主要是针对表层或者渐层的治疗。而x射线的穿透能力比较强，所以它主要针对深层治疗。
如果上一名患者用的是x射线，那么设备的机械机构就会停留在x射线上。如果下一名患者想用电子束疗法，那这个机械机构会慢慢的旋转到电子束疗法上。但是呢这个旋转速度不是很快。
在设备刚投入使用的时候，医生们还不太清楚各项参数如何配置。所以当圆盘旋转的时候，医生正好可以配置参数。但随着医生越来越熟练，这圆盘刚开始转动，医生就配置完毕了，然后设备也就启动。而这时候，系统显示的是电子束模式，而且参数一切正常。
但是在机械层面，它可能还停留在x射线模式，或者两者中间的位置。而一旦出现这种情况，设备会正常启动，而系统则会显示“故障54”的代码。大家要知道，x射线所需要的电流是电子束的100倍。所以烧伤和辐射也就不可避免了。
当医院找到问题的根源之后，原子能公司不得不召回所有设备。同时，之前的受害者也得倒了相应的赔偿。在半年之后，原子能公司对外宣布说。啊我们的系统已经更新完毕了，现在贼拉安全，大家就放心用吧。
可是仅仅过了两个月，美国另一家医院又发生了类似的事故。但它不是“故障54”代码，而是其他不知名的错误。最终，该名患者因辐射过量而死亡。在这起事件发生之后，原子能公司彻底被推上了风口浪尖。美加两国也强行让25号设备退出了市场。
根据后来相关人士的调查，这25号机存在众多bug。就是它会莫名其妙的暂停，暂停之后又会莫名其妙的启动。参数显示正常，但实际又是另外一回事。而且它没有紧急熔断系统，也没有联锁装置等等。
除此之外，错误代码一堆接一堆。而每个错误代码是着什么，原子能公司也不知道。而就是这样一个有巨大缺陷的放疗设备，它竟然被堂而皇之的推向了市场。在短短18个月的时间里，它至少造成4人死亡，2人受伤。由于这起事件造成了非常恶劣的影响，所以它也间接推动了相关标准的建立。
而在40年后的今天，医疗设备已经发展的非常安全了，大家完全可以放心。
看完这起事件，不知道为什么我就突然联想到了汽车行业。最近两年汽车圈可以说是非常热闹，酷炫的功能、更快的提速、舒适的座舱，但“安全”似乎成了配角。无论科技怎么发展，最终的目的都是服务于人类。我不能用一些冰冷的程序，给生命埋下看不见的隐患。或许这才是Therac-25留给我们最重要的启示。
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