转自：医学界

在重度哮喘治疗迈入生物制剂时代的背景下，疾病的异质性仍是制约治疗应答与预后的关键挑战。近期，一项基于丹麦全国真实世界数据的研究，通过长达26年的回顾性随访与轨迹聚类分析，首次系统识别出重度哮喘患者在接受生物制剂治疗前存在的三种典型疾病演进轨迹[1]。本文特对此研究进行解读，以期为重度哮喘个体化、精准化的干预策略提供新视角与实践路径。

轨迹分野：三类演进路径定义异质性病程

该研究纳入丹麦重度哮喘登记系统中755例接受生物制剂治疗的患者，结合1995年至2022年的处方数据库与临床随访数据，通过吸入性糖皮质激素（ICS）治疗强度序列分析与无监督轨迹聚类，识别出三类特征鲜明的疾病演进路径，深刻诠释了重度哮喘的异质性本质[1]。

第一类为“慢性重度型”（26%），患者呈现持续高炎症负荷特征：中位病程长达35年，是三类中病程最长的群体；肺功能损害最为严重，第1秒用力呼气容积占预计值百分比（FEV1%pred）中位数仅64%；骨质疏松症、骨折、肥胖症等与糖皮质激素暴露相关的合并症发生率显著高于其他群体，且就业率最低，疾病对生活质量与社会功能的影响最为深远[1]。

第二类为“渐进起病型”（35%），体现为阶梯式加重的病程模式：患者长期使用ICS，且剂量随时间逐步升级，中位病程26年，约50%患者在启动生物制剂前2年升级至指南定义的高剂量或更高剂量ICS；临床特征介于其余两类之间，FEV1%pred中位数67%，合并症负担中等，体现了从轻度向重度哮喘逐步进展的典型过程[1]。

第三类为“近期突发型”（39%），以短期快速进展为核心特征：中位病程仅5年，是三类中病程最短的群体；病情迅速恶化且治疗强度快速升级，生物制剂治疗前3年仍有不足50%患者接受吸入药物治疗，10年前该比例仅为10%；患者相对年轻，烟草暴露更多，但肺功能损害最轻（FEV1%pred中位数75%），43%患者基线FEV1%pred＞80%，合并症患病率最低[1]。

三类轨迹在病程长度、肺功能损害程度与合并症负荷上形成清晰的连续谱系，打破了重度哮喘“单一进展模式”的传统认知，证实其在演进速度、炎症累积与临床表型上的本质差异。既然疾病轨迹存在异质性，一个关键问题是：这些不同轨迹是否影响患者对生物制剂治疗的反应？

预后关联：疾病轨迹影响临床缓解率

研究进一步揭示了疾病轨迹与生物制剂治疗结局的明确关联，为预后评估提供了重要预测指标。从临床缓解率来看，三类轨迹呈现显著梯度差异：“近期突发型”患者缓解率最高，达32%；“渐进起病型”为29%；而“慢性重度型”缓解率显著偏低，仅17%（p=0.019）[1]。

深入分析应答差异的核心机制发现，“慢性重度型”患者缓解率低下的关键障碍在于肺功能难以恢复——仅32%的患者能实现肺功能正常化（FEV1%pred＞80%），而“近期突发型”这一比例高达56%（p