导语：局部晚期鼻咽癌患者在接受标准诱导化疗后，部分人复发风险已大幅下降，却仍被迫完成全疗程放化疗，而另一些人风险持续升高，却无法及时强化干预——这种“一刀切”模式是否还能持续？

鼻咽癌是亚洲高发恶性肿瘤，局部晚期病例占新诊断的70%以上。尽管吉西他滨-顺铂诱导化疗联合同步放化疗（GP-NAC+CCRT）已成为NCCN指南推荐的标准方案，但长期随访数据显示，约20%-30%患者仍会在3年内复发或转移。传统治疗模式在诊断时即固定全疗程方案，未考虑肿瘤对治疗的动态反应，导致低风险患者面临不必要的毒性，而高风险患者可能错失强化窗口。

2026年3月，Nature发表了一篇题为“Risk-adaptive therapy guided by dynamic ctDNA in nasopharyngeal carcinoma”的文章，本文正是基于这一背景，首次在鼻咽癌模型中实施ctDNA驱动的风险适应治疗（RAT）策略。研究利用新辅助化疗早期“窗口期”监测cfEBV DNA清除轨迹进行精准分层：早期清除者避免过度治疗，延迟清除者接受针对性强化（中间风险加用节律性卡培他滨，高风险加用抗PD-1维持）。

本研究是一项多中心、ctDNA驱动的风险适应、非随机对照的Ⅱ期临床试验（NCT04072107），旨在评估基于治疗中ctDNA清除轨迹的RAT策略能否改善局部晚期鼻咽癌（LANPC）患者的生存结局。纳入标准为18-65岁、组织学确诊的非角化型、初治非转移性LANPC（AJCC第8版Ⅲ-ⅣA期）、基线cfEBV DNA＞0拷贝/ml、ECOG体能状态0-1分。排除标准包括既往放化疗史、严重合并症或无法完成GP-NAC者。共筛选232例，172例注册，151例启动GP-NAC并完成纵向cfEBV DNA检测，最终144例完成协议治疗并正式入组。

试验设计以3周期GP-NAC作为“机会窗口”，同步监测cfEBV DNA清除轨迹：第1周期后清除且持续阴性者为低风险（SOC臂，n=32），接受标准CCRT后观察；第2或3周期清除者为中间风险（RAT_int，n=58），CCRT后加用节律性卡培他滨（650 mg/m² bid，6个月）；第3周期后仍可检测者为高风险（RAT_high，n=52），CCRT同期加用信迪利单抗（200 mg q3w，共12周期）。对照组为同期外部无RAT队列（EP-SEASON研究，n=258），基线特征均衡。所有患者均接受强度调强放疗（69.96 Gy/33次）联合顺铂（100 mg/m² q3w）。

主要终点为RAT组的无进展生存（FFS，由盲态独立中心评估）。次要终点包括总生存（OS）、远处转移无进展生存（DMFS）、局部区域复发无进展生存（LRFS）、安全性、生活质量及成本效果分析。

实验设计

研究结果显示，ctDNA驱动的RAT策略显著改善了局部晚期鼻咽癌患者的生存结局，主要终点FFS在RAT组（n=110）达到预期改善。3年FFS率为89.1%（95%CI83.2-95.0%），较外部无RAT队列（高危亚组）74.4%（67.9-80.9%）明显提升，对应HR0.41（0.23-0.75，P=0.004）。RAT组患者FFS显著优于无RAT外部队列（P=0.003，log-rank检验），证实ctDNA指导的适应性治疗可降低复发风险。这一获益在中间风险（RAT_int）和高风险（RAT_high）亚组中均一致体现，2年FFS分别为96.6%和88.5%，3年分别为91.4%和86.5%。次要终点同样有利：3年OS 96.4%、DMFS 93.5%、LRFS 94.4%。

图1 RAT组与无RAT外部队列的生存结果对比

安全性方面，RAT组3-4级急性不良事件发生率与SOC臂相当，无治疗相关死亡；生活质量评估显示RAT未显著降低患者整体功能评分。成本效果分析进一步证实，RAT策略较固定方案每QALY增量成本仅1225.2美元，远低于中国支付意愿阈值。ctDNA驱动的RAT策略实现了从固定疗程向动态适应的转变，既避免低风险患者过度治疗，又确保高风险患者及时强化，安全性良好且生活质量维持。

亚组分析显示，cfEBV DNA早期清除者预后极佳，强化治疗主要惠及延迟清除者，逻辑上因ctDNA反映肿瘤微环境实时演变而增强疗效。该结果不仅在ITT人群中稳健，在倾向评分匹配敏感性分析中亦获验证。整体而言，核心发现聚焦ctDNA作为可操作生物标志物的转化价值，为鼻咽癌乃至其他实体瘤的精准治疗提供了Ⅲ期前瞻证据。

本文全面报道了EP-STAR Ⅱ期试验结果，证实基于治疗中cfEBV DNA清除轨迹的RAT策略在局部晚期鼻咽癌中显著改善了无进展生存，同时安全性可控且生活质量未受损害。该研究通过新辅助化疗窗口期的动态监测，实现了低风险患者避免过度治疗、高风险患者及时强化的精准分层，其独特价值在于首次将ctDNA从预后预测工具转化为临床决策工具，作者讨论部分强调这一范式转变可减少不必要毒性并提升高危患者控制率。相比传统固定疗程，该策略在3年随访中带来11.5%-14.7%的生存获益，且成本效果优异，为未来Ⅲ期验证奠定基础。未来方向包括将监测延伸至放疗后阶段，并探索在非EBV相关鼻咽癌中的应用。本研究不仅为鼻咽癌患者带来了生存改善，更为病毒相关肿瘤的个性化治疗提供了可复制框架，其高质量多中心设计将推动指南更新与临床转化。

参考文献

Lv J, Zheng DX, Liang JH, et al. Risk-adaptive therapy guided by dynamic ctDNA in nasopharyngeal carcinoma[J]. Nature, 2026. DOI: 10.1038/s41586-026-10244-w.

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编辑：白术

审核：梨九

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