济南市第一人民医院麻醉科 李友芹
摘要
老年髋部骨折超高龄患者常合并多系统基础疾病、心功能减退，围术期易发生血流动力学剧烈波动、心肌缺血、术后谵妄等不良事件。传统麻醉多采用大剂量阿片类药物抑制手术应激，易诱发药物蓄积、苏醒延迟、呼吸抑制等并发症。本文报道2例超高龄、心脏起搏器植入术后、ASA Ⅳ级高危髋关节置换患者，采用超声引导髂筋膜间隙联合闭孔神经超前阻滞、多维度有创血流动力学联合麻醉深度监测、小剂量分次复合全麻诱导、右美托咪定复合瑞芬太尼少阿片维持、持续性心肌保护性循环管理一体化麻醉方案。两例患者术中循环平稳，术毕苏醒迅速、无躁动及术后谵妄，无需ICU监护直接返回普通病房，康复效果满意。现将麻醉管理经验总结如下，为同类高危老年患者围术期麻醉提供参考。
关键词：超高龄；心脏起搏器；髋关节置换；少阿片麻醉；右美托咪定；加速康复外科
1 病例资料
1.1 病例1
女，87岁，体重57 kg，BMI 19.72。高血压、冠心病病史10年，轻微活动即胸闷乏力；17年前植入心脏起搏器；左小腿肌间静脉血栓。心电图示起搏心律、QT间期延长；心脏超声LVEF 69%；术前BNP 6777 pg/mL，血钾3.45 mmol/L，ASA Ⅳ级，拟行右侧人工髋关节置换术。
1.2 病例2
女，85岁，体重55 kg，BMI 21.76。高血压30年、冠心病20年、2型糖尿病30年、胃溃疡20年，40年吸烟史，近2个月进食、活动能力显著下降，呈老年衰弱状态；2年前植入心脏起搏器；颈动脉斑块伴狭窄。心电图示起搏心律、ST-T改变；心脏超声LVEF 59 %；术前BNP 67 pg/mL，血钾3.35 mmol/L，ASA Ⅳ级，拟行右侧人工髋关节置换术。
两例患者共同高危特征：超高龄、多系统慢性疾病、心脏起搏器置入术后、血管病变重、心肺储备功能低下，围术期心血管不良事件、术后认知功能障碍、呼吸抑制风险显著升高。本次麻醉核心目标：降低手术应激、减少阿片药物暴露、维持循环稳定、实现快速苏醒、规避ICU入住，契合老年骨科加速康复外科（ERAS）理念。
2 麻醉实施方法
2.1 术前超前镇痛阻滞
患者入室建立外周静脉通路后，先行超声引导髂筋膜间隙联合闭孔神经阻滞[]，从源头阻断髋部手术伤害性刺激传导，减少术中阿片类药物使用。阻滞药液为0.25 %罗哌卡因共30 mL，其中髂筋膜间隙注入24 mL，闭孔神经周围注射6 mL。阻滞可完整覆盖髋部及大腿内、外侧痛觉通路，减轻术中交感兴奋，同时提供术后基础镇痛，降低术后躁动、谵妄发生风险。
2.2 术中立体化监测方案
常规无创监护无法及时捕捉超高龄患者瞬时循环波动，术中统一采用多维度联合监测体系：①桡动脉穿刺置管持续有创动脉压监测，实时识别一过性低血压、心肌灌注不足，指导血管活性药物使用；②右侧颈内静脉置管监测中心静脉压（CVP），维持目标5～10 cmH₂O，精准调控术中补液，避免容量不足或容量超负荷诱发心衰[]；③全程BIS麻醉深度监测，个体化调控镇静水平，防止麻醉过深致循环抑制、苏醒延迟，同时规避术中知晓；④持续监测ECG、SpO₂、PETCO₂、鼻咽温度，动态观察起搏心律及ST段变化。术前备好硝酸甘油、去甲肾上腺素、阿托品等急救血管活性药物。
2.3 全麻诱导方案
采用小剂量分次复合诱导[]，单药缓慢推注不少于60 s，两药给药间隔30～60 s，避免单药大剂量冲击造成循环剧烈波动。给药方案：瑞马唑仑3 mg（0.053 mg/kg）、舒芬太尼3μg（0.053μg/kg）、丙泊酚30 mg（0.53 mg/kg）、维库溴铵3 mg（0.053 mg/kg）。药物起效后置入3号喉罩实施肺保护性机械通气，诱导全程心率、血压波动轻微，无明显心肌缺血表现。
2.4 术中少阿片麻醉维持
摒弃长效大剂量阿片持续输注模式，采用短效可控药物复合维持。切皮前追加负荷剂量：瑞马唑仑1 mg、舒芬太尼1 μg、丙泊酚10 mg、维库溴铵1 mg。术中持续微量泵输注：瑞芬太尼0.02～0.04 μg·kg⁻¹·min⁻¹、右美托咪定0.3～0.5 μg·kg⁻¹·h⁻¹；结合BIS、有创动脉压、心率、体动反应实时微调泵速（必要时单次静脉追加1 mg瑞马唑仑）,手术结束前10 min停用右美托咪定，手术结束时停用瑞芬太尼，术毕不使用拮抗药物。该方案药物蓄积少、代谢速度快，可在满足术中镇痛镇静需求的同时，最大程度降低阿片相关不良反应。
2.5 术中心肌保护性循环管理
两例患者合并冠心病、血管病变重，围术期心肌保护为安全管理重点。术中均持续微量泵输注硝酸甘油0.3～0.5 mg/h，扩张冠状动脉、改善心肌微循环、降低心脏后负荷，预防心肌缺血及ST-T偏移[]。以平衡盐溶液为主要补液载体，补液速度不宜过快，以免加重心衰，依据CVP动态调整输注速率[2]；病例1术前BNP显著升高，术中出现一过性低血压，单次推注去甲肾上腺素5 μg后灌注快速恢复，全程未发生持续性心肌缺血、恶性心律失常等不良心血管事件。
3 术后转归
两例患者术毕苏醒迅速且平稳，自主呼吸恢复快，意识清晰、定向力正常，肌力恢复完全；拔管期无躁动、恶心呕吐、嗜睡残留，术后全程无呼吸抑制、术后谵妄发生。生命体征稳定后直接转运至普通病房，无需ICU过渡监护。
分别于术后24 h、48 h对2例患者开展麻醉随访。随访期间患者生命体征平稳，无胸闷、胸痛、心悸等心肌缺血相关不适；意识清晰，时间、地点、人物定向力完好，未发生延迟术后谵妄，亦无麻醉药物残留所致嗜睡、躁动等表现；术区静息与活动疼痛评分均较低，患者几乎无明显疼痛感，整体术后恢复过程平稳顺利，患者及家属诊疗满意度良好。
4 讨论
老年超高龄髋部骨折患者多存在脏器退行性改变、心血管储备不足，手术创伤引发的强烈应激易诱发严重围术期并发症。传统全麻依靠大剂量长效阿片药物镇痛，药物蓄积可导致苏醒延迟、呼吸抑制、术后认知功能障碍，不符合老年患者ERAS管理要求。
本组2例患者均为心脏起搏器术后、多合并症ASA Ⅳ级超高龄人群，临床麻醉管理难度高。本研究采用“超前神经阻滞+多维度精准监测+小剂量复合诱导+右美托咪定联合瑞芬太尼少阿片维持+心肌保护性循环管理”一体化方案，优势显著：①术前髂筋膜联合闭孔神经阻滞提前阻断伤害信号传导，从根源减少术中阿片用量，同时延长术后镇痛时长；②有创动脉压、CVP联合BIS立体化监测实现血流动力学与麻醉深度可视化调控，摆脱经验化给药模式，实现个体化精准麻醉；③分次小剂量复合诱导降低单药循环抑制风险，瑞芬太尼联合右美托咪定短效维持方案药物清除快，显著改善术后苏醒质量；④术中持续硝酸甘油冠脉保护、目标导向容量管理，针对性降低冠心病、起搏器术后患者心肌缺血风险，提升高危人群麻醉安全性。
右美托咪定可抑制交感神经兴奋，减轻术中应激反应，与瑞芬太尼联用可减少阿片类药物总暴露量，二者复合维持已在多项老年骨科麻醉研究中证实可稳定术中循环、降低术后谵妄发生率，与本病例临床观察结果一致[]。本组病例样本量有限，仅为2例高危特殊患者，方案普适性仍需扩大样本量进一步验证，但针对超高龄、心功能受损、起搏器植入这类极端高危人群，该精细化少阿片麻醉管理方案安全可行，可实现术中循环平稳、术后快速苏醒、免ICU快速康复，可为临床同类病例提供可复制的管理思路。
参考文献
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