近年来，高对流剂量的血液透析滤过（HDF）在国际上备受关注。多项大型临床研究如 CONVINCE 和 H4RT 临床试验均证实，高对流HDF可能为肾衰竭患者带来更好的生存结局和生活质量。那么，什么是高对流剂量HDF？又如何实现它呢？本文将为你一一解析。
什么是高对流剂量HDF？高对流剂量HDF，常被称为“高剂量”或“高容量”HDF，指的是在治疗过程中达到较高的对流容量。根据CONVINCE试验，它被定义为对流容量 ≥ 23升；而H4RT试验则瞄准≥21升/1.73m²体表面积的置换液量，这些都是指的后稀释置换量。国内血液净化标准操作规程（SOP）2021版并未定义高容量HDF，只是建议了根据滤器的超滤系数及血流速度，前稀释置换液超为血流量的 50%~60%，建议 HDF治疗 4h 前稀释置换量 30~50L.；后稀释置换液量为血流量的25%~30%，建议 HDF 治疗4h后稀释置换量 18~25L。为防止跨膜压报警，置换量定需根据超滤系数及血流速度进行调整。
对流容量包括置换液量加上达到干体重所需的净超滤量，其提升与清除更多中、大分子毒素相关，有望降低死亡率和心血管、感染相关住院风险。
如何实现高对流剂量HDF？我们知道在临床实践过程中实现高对流HDF并非单靠意愿，大部分情况下我们把置换液量打高后，机器频繁报警，并不能完成处方对流剂量。那如何实现处方剂量？答案是需要系统优化多个治疗环节。根据临床研究与实践经验，以下因素是关键（见下图）：
1.血管通路质量良好的血管通路是保证足够血流量的基础。无论是动静脉内瘘还是中心静脉导管，必须保持通畅、流量充足。
2.治疗时间与血流量足够的治疗时间和较高的有效血流量（通常建议 > 300 mL/min）是达到高对流量的前提。设定血流量应尽可能接近有效血流量。
3.合适的针头规格使用较大内径的穿刺针（如15G）可减少血流阻力，有助于维持高血流量。
4.滤过分数的控制滤过分数（即超滤率与血流量的比值）一般建议控制在20%-30%之间，过高可能导致血液过度浓缩、凝血风险增加。
5.抗凝充分足够的抗凝能防止体外循环凝血，避免治疗中因凝血导致的血流量下降或治疗中断。
6.高效的血滤器选择高截留分子量、高超滤系数的高通量血滤器，能更有效地实现对流清除。
7.个体化处方每位患者的体型、血流动力学稳定性、干体重变化等不同，需要对置换液量、超滤率等进行个体化调整。
为什么这些研究如此重要？CONVINCE试验已显示高剂量HDF可降低全因死亡率，而H4RT试验除继续验证其临床益处外，还将评估生活质量、成本效益及生存率，推动HDF向更高效、更可持续的方向发展。
结语实现高对流HDF是一项“系统工程”，需要医护人员从血管通路、治疗参数、设备选择等多方面精细管理。随着更多研究结果的公布，高对流HDF有望成为更多肾衰竭患者的高效治疗选择，为长期透析患者带来新的生机。
