作者：医法汇
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案情简介
患者吴先生（62岁）因左上肢麻木无力4.5小时入住区医院，经颅脑CT检查提示双侧脱髓鞘改变、双侧腔隙性脑梗塞。入院第3日行全脑血管造影术，术中发现患者右侧颈内动脉起始部重度狭窄，术后给予控制血压、抗血小板等治疗。术后第5天出院，出院诊断：脑梗塞、高血压病、高尿酸血症、高同型半胱氨酸血症。患者出院15天后再次入院，当日即在局麻下行右侧颈内动脉重度狭窄支架置入术。出院诊断:脑梗死、颈内动脉支架置入术后、脑梗死后遗症、高血压病。
患者认为，区医院治疗存在医疗过错，造成其左侧肢体瘫的损害后果，起诉要求按照60%的比例，赔偿其各项损失共计44万余元。
法院审理
医疗损害鉴定意见认为，医院未尽充分说明义务。第一次住院期间，对患者溶栓的适应症及禁忌症掌握不恰当，未充分权衡溶栓的利弊，未与患者沟通直接放弃溶栓，存在不足。在血压控制欠佳的情况下出院，增加高血压带来的风险，出院时机不恰当。第二次入院当天即进行了手术治疗，手术时机选择不当，术前准备不充分。且术前对患者血管情况评估不充分，检查不完善，增加手术风险；对术前双抗血小板药物应用重视不足，对血栓风险预防不足。第二次住院期间，病历中没有医方术中进行肝素化的记录。上述医疗过错行为原因力大小建议为同等原因。患者左侧肢体瘫的伤残等级属七级。
审理中，患者主张在行右侧颈内动脉重度狭窄支架置入术时，实际操作的手术医生并非在病案中签字的外请专家刘医生，而是其指导的其他人员，并称医患办公室工作人员明确答复称手术室均有全程监控视频，要求医院提供以证实是否刘医生本人实施的手术。经一审法院释明后，医院要求庭后落实手术视频情况，但在限期内未向法院提供该视频资料。
一审法院认为，从鉴定分析意见中可见区医院存在明显过错。另外，医院对其所行手术过程与病历记载内容的真实一致负有举证责任，而其对于患者的合理置疑不能提供现场视频资料予以明确回应，亦应承担相应的不利法律后果。考虑患者病情的紧急程度、个体差异、当地医疗水平、医疗机构与医疗人员资质等因素，以及医院作为国家事业单位所应负担的社会责任，综合确定其承担60%的赔偿责任，判决赔偿患者各项损失共计43万余元。
区医院不服，提起上诉。区医院认为其是一家三级乙等公立医疗机构，按二甲医院管理。鉴定意见中指出医院在治疗过程中存在的不足，这是医院在日后的工作中需要改进和加强的，与社会责任不悖。手术录像不是病历，医院没有必须保存、保管、保留的法定义务。一审法院以医院不能提供所谓“监控视频”为由，盲目扩大解释“社会责任”，判定其承担60%赔偿责任，没有事实依据和法律依据。
二审法院认为，鉴定是以医方诊疗行为是否存在过错进行，本身不包含医生资质审核，医院对于其所行手术过程与病历记载内容是否真实一致等事实负有举证责任。而经一审法院释明，医院仍未提供现场视频资料等予以明确回应，应承担不利后果。判决驳回上诉，维持原判。
法律简析
在医疗纠纷诉讼中，证据的保存与提供往往成为案件胜负的关键所在。根据我国民事诉讼法的相关规定，一方当事人控制证据无正当理由拒不提交，对待证事实负有举证责任的当事人主张该证据内容不利于控制人的，人民法院可以认定该主张成立。这一规定确立了“举证妨碍推定规则”，为破解证据提交困境提供了直接法律依据。
承担举证证明责任的当事人可以在举证期限届满前书面申请人民法院责令对方当事人提交。 申请理由成立的，人民法院应当责令对方当事人提交。对方当事人无正当理由拒不提交的，人民法院可以认定申请人所主张的书证内容为真实。因此，当关键证据由对方当事人控制，且经法院依法告知后仍拒不提交时，将直接影响当事人的举证能力和法院的事实认定。此时，对待证事实负有举证责任的当事人主张该证据的内容不利于控制人的，人民法院可以认定该主张成立。本案中，区医院经一审法院释明后，其要求庭后落实手术视频情况，但在限期内未向法院提供该视频资料，一二审法院均据此认定其应当承担不利的法律后果。
医疗纠纷案件存在医患双方的信息不对称的特殊性，其核心矛盾在于医患双方天然的信息壁垒，患者对诊疗过程的核心细节，如手术操作者、关键操作流程等缺乏知情权与控制权，而医疗机构则独占病历、手术记录、监控录像等关键证据。为平衡这一关系，我国法律确立了“过错推定”的规则。《中华人民共和国民法典》明确规定，当医疗机构存在违反诊疗规范、隐匿或拒绝提供病历资料、篡改病历等法定情形时，推定其有过错。并且患者在起诉时仅需证明在该医疗机构就诊和受到损害两个基本事实。对于医疗机构或者其医务人员有过错、诊疗行为与损害之间具有因果关系的举证责任，则可通过向法院申请医疗损害鉴定来完成。而医疗机构如主张不承担责任，则需举证证明存在患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗； 医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务；限于当时的医疗水平难以诊疗等法定免责情形。
本案中医方抗辩的核心理由是“手术录像不是病历，医院没有必须保存、保管、保留的法定义务”，该观点显然陷入了“将病历资料完全等同于医疗纠纷证据”的认知误区。病历资料是医疗机构在诊疗活动中形成的法定文书，属于医疗纠纷证据的核心组成部分，但并非唯一证据。根据我国《民事诉讼法》的相关规定，民事诉讼证据包括当事人的陈述、书证、物证、视听资料、电子数据、证人证言、鉴定意见、勘验笔录等，其中“视听资料”“电子数据”则属于手术录像的法定证据归类。只要某一材料能够证明案件事实，无论其是否属于病历资料，都属于法律意义上的证据，持有该证据的当事人就负有依法提交的义务。
在医疗实践中，外请专家手术确实存在实际手术者与签字专家不一致的情况，这种“影子手术”如确实存在，则构成对患者知情同意权的严重侵害。本案中患者指出医患办公室工作人员曾明确告知手术室有全程监控视频，这意味着医院自身已经承认了视频资料的存在。在这种情况下，医院作为手术室监控系统的唯一管理者与手术录像的独占控制者，成为该关键证据的唯一持有人。患者要求医院提供视频以验证手术实施者的身份，属于合理的举证要求。医院负有提供手术录像以反驳患者质疑的法定义务，其“庭后落实却在限期未提供” 的行为，本质上属于持有证据无正当理由拒不提交，构成证据妨碍。
当前，医疗纠纷处理的法律化程度不断提高，法院在审理医疗纠纷案件时更加注重程序和证据规则，而不仅仅是医学专业判断。患者的权利意识也明显增强，其不仅关注医疗结果，也更加重视诊疗过程中的知情同意和自主选择权。医疗机构的举证责任和注意义务范围不断扩大，需要应对更加复杂的法律风险。这些变化要求医疗机构必须转变传统思维，将法律风险防控纳入医疗质量管理的全过程。医疗纠纷的预防和处理不仅关乎个案正义，更关系到整个医疗行业的健康发展和医患信任的构建。
（本文系医法汇原创，根据真实案例改编，为保护当事人隐私均采用化名）