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随着研究的深入，心血管领域对疾病的关注点经历了从心血管疾病本身（C），延伸至心血管代谢（CM），最终形成心血管-肾脏-代谢综合征（Cardiovascular-kidney-metabolic syndrome, CKM）的概念演进。事实上，以上疾病负担沉重，且危害极大，流行病学调查显示，我国2型糖尿病（T2DM）患者约1.2亿1,2，心血管疾病（CVD）患病人数达3.3亿1，慢性肾脏病（CKD）患者约1.2亿1。CVD患者中T2DM和CKD共病率高1,3,4，而合并T2DM或CKD则显著恶化患者心血管结局。研究亦证实，T2DM、CVD和CKD的病理生理机制相互交织、互为促进3。相较于无上述疾病者，合并T2DM或CKD的患者发生心肌梗死、心力衰竭、肾脏替代治疗和死亡的风险显著升高，且在同时罹患T2DM和CKD的患者中达到最高5。
那么CKM综合征的概念如何？怎样评估与分期？又如何看待现有的药物及综合管理策略？一文带您了解。
CKM综合征概念提出与定义
2023年10月，美国心脏病协会（AHA）发表了关于心血管-肾脏-代谢综合征的主席建议（Presidential Advisory），将CKM定义为：一种由肥胖、糖尿病、慢性肾脏疾病和心血管疾病（包括心力衰竭[HF]、心房颤动、冠心病、脑卒中和外周动脉疾病）之间病理生理相互作用导致的全身性疾病6。
CKM综合征是一种全身性疾病，其特征是代谢危险因素、慢性肾脏疾病和心血管系统之间的病理生理相互作用，导致多器官功能障碍和较高的心血管不良事件发生率6。CKM综合征包括由于存在代谢风险因素和/或慢性肾脏病而有心血管疾病风险的个体，以及患有可能与代谢风险因素或慢性肾脏病相关或使其复杂化的现有心血管疾病的个体。
CKM综合征的评估、分期与筛查
2023年12月，AHA发表了关于CKM心血管风险评估的PREVENT预测模型（图1）的科学声明7。除传统的心血管疾病危险因素外，PREVENT 模型还纳入了估测的肾小球滤过率（eGFR）、糖化血红蛋白（HbA1c）、尿白蛋白/肌酐比值（UACR）和健康社会决定因素，包括教育、收入、社会人口指数（SDI）7。此外，PREVENT模型以年龄作为时间尺度，更符合心血管疾病进展过程7。而具体到CKM评估，一方面，早期评估应超越传统风险因素，需结合综合评估健康行为（饮食、运动、戒烟、睡眠）与健康因素（BMI、血糖、非HDL-C、血压）。另一方面，心血管风险评估需扩展至传统ASCVD因素之外，包含CVD相关慢性疾病（如CKD等）7。
图1. PREVENT预测模型（基本指标+附加指标）
基于以上观念，AHA将CKM分为5期6（图2），随着CKM分期的增高，CVD风险增加7，具体如下：
图2. CKM的分期
0期： 无心血管-肾脏-代谢风险因素；
1期： 脂肪组织过剩/失调，存在超重、肥胖；腹型肥胖导致的糖耐量异常；
2期： 合并代谢危险因素（高甘油三酯血症、高血压、糖尿病、代谢综合征)和慢性肾脏病（CKD）；
3期： CKM综合征合并亚临床心血管疾病；
4期： CKM综合征合并临床心血管病（4a期无肾功能衰竭；4b期合并肾功能衰竭）。
此外，对于CKM综合征的筛查建议如下：
对于年龄＜21岁的人群6：
使用特定性别和年龄的疾病控制与预防中心增长图对超重和肥胖进行年度筛查；
心理和行为健康筛查；
至少每年进行一次血压评估，从3岁开始每次就诊时进行血压评估；
分别于9~11岁和17~21岁两个时间段进行空腹血脂检查；
有血脂异常阳性家族史的人群建议2岁开始筛查血脂；
对糖耐量及丙氨酸氨基转移酶水平进行筛查；
在适当的时期进行预防措施干预。
对于年龄≥21岁的人群6：
每年对体重指数（BMI）和腰围进行检测；
定期筛查糖化血红蛋白（HbA1c）；
定期筛查尿微量白蛋白和肌酐；
每1-2年进行一次代谢功能障碍相关的脂肪肝筛查；
定期进行冠状动脉钙化筛查。
CKM综合征的药物管理推荐
2023年AHA关于CKM的主席建议推荐根据CKM的不同分期给予相应的管理措施。总体来说，早期（1-3期）CKM的管理目标为预防心血管疾病，包括减重、降压、调脂、降糖以及亚临床CVD和CKD的管理；已合并心肾疾病的4期CKM患者管理目标为提供心血管疾病的优质诊疗6。
对于合并糖尿病的CKM 4期患者的管理推荐，不同的指南体现了高度一致的意见。
《2023年欧洲心脏病学会（ESC）糖尿病患者心血管疾病管理指南》8：建议对所有CVD患者进行糖尿病筛查，对无ASCVD症状的T2DM患者通过SCORE2-Diabetes评估10年CVD风险，旨在进行疾病的综合管理。在降糖药物选择中，亦优选心肾获益的药物。
《2024年改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）CKD指南》9：强调对于CKD患者CVD风险的评估，建议对于糖尿病合并CKD患者采用综合方法进行治疗，以改善肾脏和心血管结局。在改变生活方式和自我管理的基础上，根据不同临床特征，使用具有肾脏和心脏保护的药物进行一线治疗。
由此可见，对于心、肾、代谢疾病进行综合管理已成为不同学科间的共同观点，而在药物选择上，同时具有心、肾获益证据的药物。
应对CKM综合征的综合策略
除了药物治疗，AHA主席建议还强调了以下综合管理策略6：
健康社会决定因素：对健康相关的社会决定因素进行筛查。
多学科协作：对具有多种CKM综合征风险因素的患者进行多学科护理。多学科团队进行药物治疗方案制定，提供政策支持。
填补研究空白：需要加强研究工作来解决CKM认知、筛查、预防、管理和实施护理方面的问题。强调跨学科/跨专业的研究方法，反映CKM固有的相互联系。
CKM综合征的教育：优先对卫生保健专业人员和社区成员进行CKM综合征宣教（包括定义、分期、结果预测、预防及管理办法等）。
加强肥胖管理：提供解决临床肥胖问题的方法；强调综合团队支持以患者为中心的减肥方法，包括肥胖医学、代谢外科、营养师、药房、心理健康、社区卫生工作者、护理人员等；倡导更便捷地获得肥胖药物治疗。
跨中心实施：建议全球多中心开展心血管肾脏代谢健康（CKMH）计划，关注心血管肾脏代谢健康。
支持健康生活方式：支持在社区环境中实现健康的生活方式。
总结
从C到CM，再到CKM，CKM综合征这一概念深刻揭示了心血管疾病、慢性肾脏病和代谢性疾病之间相互交织、相互促进的复杂关系，也强调了从单一器官关注转向综合防控的重要性。CKM综合管理的核心在于风险人群的早期识别、精准分层干预以及不同治疗方式的合理应用。做好CKM综合管理，从而降低患者的心肾代谢事件风险，切实改善其长期生存质量与健康结局。
参考文献
1.中国心血管健康与疾病报告编写组. 中国循环杂志,2023,38(6):583-612.
2.中华医学会糖尿病学分会. 中华糖尿病杂志,2021,13(4):315-409.
3.Marassi M, et al. Cardiovasc Diabetol. 2023 Jul 31;22(1):195.
4.Arnold SV, et al. Am Heart J. 2014 Oct;168(4):466-470.e1.
5.Kadowaki T, et al.Diabetes Obes Metab. 2022 Dec;24(12):2283-2296.
6.Ndumele CE, et al. Circulation. 2023 Nov 14;148(20):1606-1635.
7.Khan SS, et al. Circulation. 2023 Dec 12;148(24):1982-2004.
8.Marx N, et al. Eur Heart J. 2023 Oct 14;44(39):4043-4140.
9.Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group. Kidney Int. 2024 Apr;105(4S):S117-S314.