前言
介入治疗是一门新兴的临床学科，是微创医学的重要组成部分，独立于临床传统内科学和外科学之外的第三大临床学科。介入治疗在不开刀暴露病灶的情况下，借助先进的影像设备（如DSA、B超、CT等）在皮肤上作直径几毫米的微小通道，将特殊的穿刺针、导管等插到病变器官、组织，通过穿刺针或导管直接注入药物、栓塞剂或置入支架等方式对多种疾病进行治疗。为给广大同道提供肝病介入治疗的前沿进展，《国际肝病》携手四川大学华西医院罗薛峰副教授共同创办“国际肝病-介愈肝胆”栏目，每月定时分享介入领域的最新研究，传达规范治疗理念，追踪介入治疗的最新动态，以期对相关领域专家、研究人员及一线医务工作者的研究或工作有所裨益。
经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）控制顽固性腹水/复发性腹水的最佳术后门静脉压力梯度（PPG）阈值尚未有广泛接受的标准。本期四川大学华西医院刘国峰博士分享团队近期发表的研究，探讨了腹水患者TIPS术后PPG值与腹水应答、肝性脑病等预后结局间的关系，发现TIPS术后PPG控制在8-10 mmHg能够改善腹水，同时未增加肝性脑病的发生风险，为腹水患者的降压策略提供了新的证据。
重要研究结果分析及其临床意义研究背景腹水是晚期肝硬化常见的严重并发症，顽固性腹水患者预后极差，中位生存时间仅为6个月。TIPS能够有效缓解腹水以及控制腹水再发，是治疗顽固性腹水/复发性腹水的重要方式（Deltenre P, et al.Hepatology 2023; 77(2): 640–658）。
对于静脉曲张出血的患者，TIPS术后PPG小于12 mmHg或PPG下降幅度＞50%能够显著降低再出血风险（Casado M, et al. Gastroenterology 1998; 114(6): 1296–1303）。而对于腹水患者而言，目前尚无统一的降压标准，既往有研究提示TIPS术后PPG下降幅度超过60%能够增加腹水应答率（Queck A, et al.Hepatology 2023; 77(2): 466–475），值得注意的是，其纳入的患者大部分接受的10 mm裸支架植入。随着目前小直径（8 mm）覆膜支架在临床上的广泛使用，其有着更好的通畅性，更低的肝性脑病风险。因此，对于小直径支架所带来的血流动力学改变与腹水患者临床结局间的关系仍需进一步探究。
Therapeutic Advances in Gastroenterology杂志于2025年9月在线发表了四川大学华西医院消化内科杨丽教授、罗薛峰副教授团队题为《探究小直径TIPS支架治疗腹水的最佳门静脉压力梯度：一项回顾性研究》（Determining the optimal portal pressure gradient after small-diameter TIPS for ascites: a retrospective study）的文章。该文章重点分析了TIPS术后PPG与腹水应答、肝性脑病风险以及死亡等结局之间的关系，同时探究了平衡术后腹水与肝性脑病风险的最佳血流动力学目标。
研究设计本研究回顾性纳入四川大学华西医院2016年-2023年因顽固性/复发性腹水接受TIPS治疗的患者，排除了非肝硬化门静脉高压、晚期HCC以及资料不全的患者。所有患者均植入8 mm覆膜支架，并在植入支架前后分别测量门静脉压力及下腔静脉压力。
每3-6月对患者进行术后随访，随访结局包括：腹水应答、肝性脑病、出血、进一步失代偿、肝移植及死亡等。基于既往研究（Larrue H, et al. J Hepatol 2023; 79(3): 692–703; Queck A, et al.Hepatology 2023; 77(2): 466–475），TIPS术后腹水应答的定义为：完全应答：TIPS术后无显著腹水；部分应答：术后仍有腹水但无需大量放腹水（LVP）治疗；不应答：术后仍有大量腹水或腹水复发需LVP治疗。TIPS术后进一步失代偿定义为：术后腹水不应答、发生静脉曲张出血或显性肝性脑病（OHE）。
核心发现01
患者基线特征
总计纳入143例患者，其中94例患者（65.7%）为顽固性腹水，49例患者（34.3%）为复发性腹水（表1）。76例患者（53.1%）置入Viatorr覆膜支架，其余患者置入的Fluency覆膜支架。中位门静脉压力值从31 mmHg下降至23 mmHg，中位下腔静脉压力从8 mmHg上升至13 mmHg，中位PPG从术前23mmHg下降至术后9 mmHg（P＜0.001）。
表1. 患者基线特征
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患者术后PPG与随访结局分析
67例患者（46.8%）TIPS术后实现了腹水完全应答，33例患者（23.1%）部分应答，43例患者（30.1%）不应答（表2）。相较于腹水应答的患者，不应答的患者术后PPG显著更高（图1A）。此外，47例患者（32.9%）术后发生了OHE，与未发生OHE的患者相比，发生OHE的患者TIPS术后PPG值更低（图1B）。通过ROC曲线分析发现术后PPG能够有效预测术后腹水不应答（AUC：0.733，P＜0.001）及OHE（AUC：0.716，P＜0.001）的发生，并且基于约登指数，其cut-off值分别为10.5 mmHg和7.5 mmHg（图1C-D）。
表2. TIPS术后临床结局事件
图1. TIPS术后PPG与腹水应答及OHE发生的相关性
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患者术后PPG分组后预后分析
基于上述结果，研究团队根据术后PPG值将患者分为三组：＜8 mmHg；8-10 mmHg；＞10 mmHg。单因素Fine-Gray分析发现，术后PPG＞10 mmHg的患者腹水不应答的风险更高（图2A）；术后PPG＜8 mmHg的患者术后OHE发生的风险更高（图2C）；TIPS术后PPG为8-10mmHg的患者，术后发生进一步失代偿的风险相较于另外两组更低（图2E）。
将术后PPG纳入多因素竞争风险回归模型进行分析，调整混杂因素后，术后PPG＞10 mmHg（vs. 8-10 mmHg，HR：5.74，P＜0.001）是TIPS术后腹水不应答的独立危险因素（图2B），而术后PPG＜8 mmHg（vs. 8-10 mmHg，HR：2.87，P=0.010）则是术后发生OHE的独立危险因素（图2D）。并且与8-10 mmHg相比，PPG＞10 mmHg（HR：2.78，P=0.003）或PPG＜8 mmHg（HR：2.42，P=0.014）都会增加TIPS术后发生进一步失代偿的风险（图2F）。
然而，并未发现PPG与死亡的显著相关性，多因素分析结果显示Child-Pugh评分（HR：1.37，P=0.036）以及肌酐水平（HR：1.01，P=0.001）是TIPS术后死亡的独立危险因素（图2G-H）。
图2. TIPS术后PPG与腹水、OHE、进一步失代偿及死亡的单因素及多因素分析
总结与未来展望本研究发现TIPS术后PPG值≤10 mmHg能够改善术后腹水，然而较低的PPG值（＜8 mmHg）则会增加OHE的发生风险，因此术后PPG值控制在8-10 mmHg内或许是一个“最优范围”，平衡腹水与OHE的风险，从而降低患者TIPS术后发生进一步失代偿的风险。
随着直径可控的覆膜支架在临床上的应用，根据压力梯度变化而逐级扩张支架从而实现精准降压，因此，在可控支架时代，仍需要更多研究来证实这一发现，最终优化腹水患者的TIPS降压策略。
翻译&解读&第一作者
刘国峰
四川大学华西临床医学院博士研究生
获四川大学博士创新奖学金，四川大学优秀硕士毕业论文
专家简介
罗薛峰
四川大学华西医院消化内科
医学博士、副教授、博士研究生导师