“交警定了主责，这意外险肯定赔不了了吧。”好多人出了交通事故，拿到责任认定书，看到“主责”两个字就觉得保险理赔的路走不通了。

可事实真的是这样吗？当事人王先生，他骑电动车和轿车撞了，自己负主要责任，医疗费花了差不多6万，本来以为意外险会不赔他，结果最后全额赔了他。

今天就用这个真实的例子，来分析“主责也能赔”的法律逻辑，帮大家改变“主责不赔”的传统想法。

案情简介

2023年8月的一个早高峰，王先生骑电动车前往工地干活，于一个路口与一辆右转的小轿车发生碰撞，事故发生后交警到现场勘查，依据双方行驶轨迹以及路口监控，认定王先生未留意路况，未让右方来车先行，承担事故主要责任，这起事故致使王先生左腿粉碎性骨折，进行了两次手术且还需康复治疗，医疗费总计花费5.8万。

王先生家原先生活情况不太好，妻子在家照顾老人，孩子还在念书，突如其来的高额医疗费一下就把全家逼进了绝境，正愁得眉头紧皱没辙的时候，他忽然想起自己前年听工友推荐买了份保额十万的个人综合意外险，他抱着试试的心态，把事故认定书、病历、医疗费单据之类的整理好，就向保险公司提交了理赔申请。

没想到保险公司很快就给出了拒赔通知，原因是合同条款明确说事故得是“非主观故意、非主要责任”，王先生负主要责任，不符合保障范围。

看着拒赔通知书上冰冷的字，王先生又着急又委屈，说：“我不是故意出事故的，为啥主责就不能赔？”

这保险不就是保意外的吗?绝望的时候，他找到我，希望我能帮他争取他该有的保障。

何帆律师解读

接了王先生的案子之后，我当即梳理核心争议点：其一为保险合同中“主要责任不予赔付”的条款是否具有法律效力；其二是交通事故负主要责任时，是否就完全没有意外险理赔资格，要明晰这两个问题，需结合法律规定与案子实际状况，逐步展开分析。

首先要明确，保险公司说的“主责不赔”，本质上就是免责的条款，依据《保险法》第十七条规定：对于保险合同中免除保险人责任的条款，保险人订立合同时，需在投保单、保险单或其他保险凭证上做足以引起投保人注意的提示，并用书面或口头形式向投保人明确说明该条款内容；若未做提示或未明确说明，该条款不发生效力。

这里提到的“清楚阐释”可不只是把条款读一遍，要让投保人真正弄明白“关键责任”的具体意思，知晓部分关键责任为啥不在赔付范畴里，并且得有证据证明投保人已经知道且同意这些内容。

我仔细查看了王先生的保险合同，发现“非主要责任”的约定处于合同附件的“责任免除”条款中其字体与其他条款相同，不存在加粗、标红或下划线的情况，王先生表示投保时业务员仅向他提及“保意外、保额10万”，完全没说起过“主责不赔”这一事项。

这般情形下，保险公司明显没尽到提示以及清晰解释的职责，那这个免责条款极有可能会被判定为无效。

更重要的是，不能把“事故责任界定”和“是不是意外事件”混为一谈。

以前我在法院当员额法官的时候，经手过好几十起保险纠纷的案子，晓得法院审这类案子特别注重“近因原则”，就是那个导致损失最直接、最关键的原因。

王先生骨折，直接是因为和轿车相撞的交通事故，这个事故是“外来的、突发的、非本意的”，完全符合意外险对“意外”的定义。

交警判定他负主要责任，这是对他在事故中过错程度的评判，是关于他和轿车司机之间责任划分的事，不会改变事故本身是意外这个事实。

保险企业的拒赔逻辑看似合理，主责便不符合非主要责任条款所以拒赔，但从法律层面我们完全能够推翻该逻辑链，首先事故符合意外的核心特征，此乃理赔的前提；其次保险企业未清晰说明主责不赔，免责条款不生效；最后责任区分属行政认定，与意外险理赔无直接因果关联。

所以王先生的情况不仅得赔偿，还得按保额全额赔。

实践里此类案件可胜诉的关键有两点：其一可证实事故本身为意外，例如有事故认定书、病历等证据，用以证明伤害是突发的、非自愿的；其二能拿出保险公司未履行提示说明义务的证据，诸如合同条款无显眼提示、投保人的证言、业务员的交流记录等。

之前我处理过的类似案子，只要这两个点能成立，法院大多会支持投保人的诉求，因为法律不允许保险公司用“藏起来的条款”随便剥夺投保人的权利。

简单说交通事故主要责任不等于意外险就不赔，只要事故是意外且保险公司没清楚说“主要责任不赔”的免责条款，那免责条款就没用，投保人有权主张全额理赔，关键是抓住“意外特征”和“提示说明责任”这两个重点。

类似案例

不过不是所有“主责”的情况保险公司都会输官司，我之前办过一个案子，结果和王先生那案子完全不一样。

那个案件里的当事人赵某，无机动车驾驶证，还私自开朋友的货车拉货，在下坡路段因刹车不及，与前面的车发生追尾，交警判定赵先生负主要责任，他自身也伤得较重，赵某购买了意外险，申请理赔时，保险公司以“无证驾驶属于免责情形”为由予以拒绝赔偿，赵先生不认同，便向法院提起了诉讼。

法庭审理后判定，赵先生无照驾驶的行为违反了《道路交通安全法》的强制性规定，属于法律明确禁止的行为；并且保险公司在投保的时候，不光把“无照驾驶不赔”条款用加粗标红的方式呈现出来，还让赵先生在“已阅读并知晓免责条款”的声明上签了字，尽到了充分的提示说明义务，最后法庭判决保险公司拒赔是合理的，赵先生的诉求没有得到支持。

同样是主责，为什么结果差这么多。

关键是“行为合不合法”，还有“保险公司履没履行义务。

王先生是正常驾驶电动自行车，就因为粗心负主要责任，没有违法情况；赵先生是没有驾驶证驾驶，自己就是违法的，还违反了意外险“非本意、无违法”的隐含要求。

另外王先生那案子里保险公司没提示免责条款，赵先生那案子里保险公司充分提示了，这两处不一样，直接导致判决结果不同。

这就意味着，法律既保障投保人合法权益，也不会对违法违纪行为视而不见，始终在维护和规范间寻求平衡。

结语

很多人觉得交通事故定了主责，意外险理赔就没希望了，可王先生的例子告诉我们：责任划分不是理赔的关键，合同里藏着的免责条款、保险公司的提示说明义务，才是决定赔不赔的关键。

保险理赔不是只按责任来定胜负，而是看实际情况、看法律、看证据只要事故是意外，只要保险公司没把“主责不赔付”说清楚我们就有争取全额赔偿的理由。