2023年10月26日，山东菏泽成武县10岁男孩小烨在课间被同学撞到腹部后持续腹痛，母亲岳女士带其前往县人民医院就诊。医院通过加强CT发现“胃与胰腺间占位性病变”，随即建议腹腔镜探查术。手术开始仅10分钟，医生以“肿瘤破裂出血”为由要求转为开腹手术。此后14小时内，主刀医生四次要求家属签署知情同意书，先后切除其十二指肠、胰腺、胆囊、2/3胃部及大部分小肠，仅保留不足50厘米结肠。术后，小烨被迫终身依赖每日3000毫升静脉营养液维持生命，无法自主进食饮水。

司法鉴定坐实医院三大过错2024年12月第三方司法鉴定报告明确：

探查术式选择不当：未充分评估患儿耐受性，贸然实施高风险的胰十二指肠根治术（对比北京儿童医院同类病例通常采用保留胰腺功能的改良术式）；

术前准备严重缺失：未组织多学科会诊，对术中可能出现的肠管淤血等并发症无预案；

风险告知不充分：四次签字均发生在手术关键节点，家属在高压下被迫决策，违反《民法典》第1219条“充分告知义务”规定。鉴定结论：医疗过错与损害后果存在同等因果关系。

卫健局确认违规操作2025年9月成武县卫健局书面答复：

病历未按规定在24小时内完成；

手术知情同意书签署不规范；

术前会诊流程缺失。目前案件已立案调查，但尚未公布最终处理结果。

生理机能毁灭性损伤小烨术后出现胆红素超标、皮肤泛黄，体重不足30公斤。仅存的短肠综合征使其营养吸收能力几乎归零，长期静脉输液导致肝功能持续受损。

天价治疗与生存危机

移植需求：需联合移植小肠、胰腺等多器官，配型成功率不足10%；

费用深渊：移植手术费超百万，术后年均抗排异治疗费逾20万元；

家庭崩解：父母变卖县城房产，父亲辞职奔波求医，母亲全天护理。医院赔付的20万元仅覆盖前期费用1/3。

高风险手术监管缺位基层医院未严格执行《医疗纠纷预防和处理条例》（2025修订版）要求：

限制类手术需省级卫健部门备案；

手术分级管理未纳入考核，导致“盲目开刀”。

急救流程沦为形式主义

知情同意书异化：四次签字实为转嫁风险，家属转院请求被以“不具备转运条件”强行驳回；

应急预案空白：术中并发症未触发多学科支援（对比上海瑞金医院“术中暂停评估制”）。

强化术前多学科强制会诊对复杂手术，要求至少3名相关科室专家参与方案制定，明确并发症处理边界。

建立第三方手术紧急叫停机制借鉴航空业“黑匣子”制度，实时上传手术录像至区域医疗质控中心，异常操作自动预警。

设立基层医疗风险补偿基金由政府与医院共同注资，避免家属因经济困境放弃维权或治疗。