“您的事故不属于保障范围，无法理赔。”听到保险公司这类话的时候，好多人就会犯寻思：自己都买了意外险，结果遇上意外事儿却不赔？

实际上好多拒赔从表面瞅着好像是“合理”的但背后存在“程序方面的漏洞”，也许是条款没讲明白，又或者是提示没做到位。

就像2023年张女士那个案子，从被拒赔到拿到20万全额赔付，我们就做了一件事：找到保险公司的“漏洞”用法律把权益争回来了。

今天我们就通过这个案例，说说保险维权的要点。

案情简介

2023年4月的一个周末，张女士因觉家里客厅灯接触不佳，便自搬梯子欲拆开修理，怎料刚爬到梯子中间，脚一滑整个人重重摔于地上，后腰极为疼痛，送至医院检查，确诊为腰椎压缩性骨折，仅手术费、住院费、康复治疗费总计就达6.5万元。

张女士忽然想起前年自己买了份保额20万的个人意外伤害保险，急忙找出保单，将病历、医疗费单据以及诊断证明等整理好，随后向保险公司提交理赔申请。

本以为这笔钱能够大部分医疗费，可等了半个月，收到的是一份《拒赔通知书》，原因写得挺简单：“你的事故是家庭维修引起的，属于日常家务风险，不符合合同里‘非职业行为造成意外’的赔付要求，不在保障范围内。”

张女士一下子愣住了——“非职业行径”不就是说“不是工作的时候受伤”？

自己在家修灯，怎么就不是“非职业行为”？她多次打电话给保险公司客服，对方都只是重复“按照条款来”，不肯过多解释。

看着那厚厚的医疗费单据，心里想着后续还得去复查，张女士又着急又没办法，后来经朋友介绍找到我，希望我能帮她弄明白保险到底赔不赔。

何帆律师解读

接手张女士的案件后，我迅速梳理出案件的核心争议点：保险公司声称“家用维修属于日常家务风险，不在保障范围内”，这一理由是否有充分的依据？其所引用的“非职业行为导致意外”条款是否具备法律效力？要解答这两个问题，必须围绕“条款性质”与“说明义务”这两个关键的法律要素，结合具体案情逐步展开分析。

首先得清楚，保险公司所说的“日常家务风险不赔”是个隐藏的免责条款，它没在合同的“责任免除”部分出现，而是悄悄放在对“非职业行为”的解释里，实际起到排除保障责任的作用。

依据《保险法》第十七条规定，所有免责条款得遵循这般规则：投保时保险公司得把相关条款附在投保单上，还要通过书面或者口头的方式把这些内容“清楚地说明”，保证投保人能真真切切知晓“哪些情况属于不赔付范围”；要是保险公司没履行“提示并清晰解释”这一义务，这样该条款不具备法律效力，不能当作拒赔的理由

我仔细看了张女士的保险合同，发现“非职业行径引发的意外”这句话在“保险责任”章节的一大段文字里，字体和其他内容一样，没有加粗也没标红。

张女士称，买保险时业务员跟她说“意外受伤都能赔，保额20万”，完全未提及“家务维修不属于非职业行为，不赔”——即保险公司根本未履行“明确说明义务”，那个所谓的“拒赔条款”自始不生效。

更重要的是，《保险法》第三十条规定的“疑义利益解释原则”在此完全适用，“非职业行为”本身是个模糊的词，普通人正常会理解成“不是做事时发生的意外”，张女士在家修灯，显然符合该理解，不过保险公司后来将其限制为“排除家务劳动”，这显然是为了拒赔而“单方面曲解条款”，完全不符合公平原则。

我往昔于法院担任员额法官之时，经手过好几十起类似的保险纠纷案件，知晓这类案件的“突破口”：并非复杂的法律程序，而是要抓住“三点”——其一需证实涉及争议的条款为免责条款，受《保险法》第十七条约束；其二要拿出证据证明保险公司未尽到“明确说明义务”，例如合同中无明显提示，有投保人作证等；其三运用“疑义利益解释原则”来主张按对投保人有利的方式解释条款。

在张女士的案件里，我们是这么做的：一方面指出“日常家务风险不赔”是隐性免责条款，合同没提示，业务员也没说清楚，这个条款不生效；另一方面，说“非职业行为”得按普通人的理解来，张女士的情况完全符合保障范围。

最后保险公司意识到自己的“程序漏洞”，同意全额赔偿20万元，不仅包括6.5万的医疗费，还能弥补张女士休息期间的收入损失。

简单来讲，应对“隐性免责”被拒赔关键在于得证明那个条款属于免责的类型，而且保险公司没把情况清楚地跟你说，接着利用疑义利益原则去争取有利的解释；要是抓住这三个要点，就能够高效地摆脱拒赔的麻烦。

类似案例

不过不是所有“家务意外拒赔”的案子都能反转，我之前在判决文书网上看到一个案例，结果和张女士那案子完全不一样。

那个案件里，被保险人李先生在家擦玻璃的时候，不小心从窗台掉下去受伤了，申请意外险理赔时，保险公司拿“家庭事务引发的意外不赔”当理由拒绝赔他。

李先生不服气，遂向法院提起诉讼，不过保险公司出示的合同中，“家务活动引发的意外伤害不予赔偿”此语在“责任免除”章节以加粗红色字体标注，且有李先生签署的《投保提示书》，提示书上专门列出该条免责条款，旁边有李先生手写的“已阅读且明白所有免责条款，同意投保。

法庭审理后认定，保险公司不但将免责条款书写得明明白白且醒目地予以提示，还让李先生签字确认“已知晓”；已然完全履行了《保险法》第十七条规定的“清晰告知义务”；双方对于“家庭意外不赔”存有明确约定，最终认可了保险公司的拒赔决定。

为啥同样是“家务意外不赔”，结果却不一样？

关键就是“条文清不清楚”，还有“有没有履行告知义务。”

张女士那个案子里，免责是隐含的、没说出来；李先生那个案子里，免责是清楚的、已经确定了。

这也就意味着，法律一方面会维护投保人的权益，不让保险公司偷偷把该赔的钱给赖掉；另一方面，也会尊重双方共同确认的合同，关键就看保险公司是不是按照规矩来办事。

结语

许多人认为保险一旦拒赔便是最终结局，只能自认倒霉，不过张女士的事例向我们表明，众多拒赔背后存在“条款未说清”“未尽提示义务”的情况保险条款虽说繁杂，但我们的权益不会失去光芒——只要抓住关键，便可凭借法律争取应得的赔偿。

如果你也遇到这种情况，保险公司一句“不符合条款”就拒赔你看着条款一头雾水，不知道理由靠不靠谱。或者多次沟通没结果，不知道接下来该怎么办。

别慌，你不是一个人在面对。何帆律师能逐字逐句分析拒赔通知找出其中法律漏洞；会告知你需保留哪些证据如合同、沟通记录、医疗文件等及如何有效整理；还可协助你理清与保险公司谈判思路或为你分析接下来怎么应对。