在基层诊疗实践中，糖尿病（DM）与冠心病往往如影随形。据统计，中国糖尿病患者已达 1.409 亿[1]，其中糖尿病微血管疾病（DMiVD）是DM患者常见的慢性并发症。DMiVD不仅包括大家熟悉的视网膜病变、肾脏病变、神经病变，还涉及心肌、皮肤及其他组织的微循环受损。《基层糖尿病微血管疾病筛查与防治专家共识（2024）》明确指出，对于合并冠心病的糖尿病患者，早期干预微血管病变是改善预后的关键。其中，麝香保心丸凭借坚实的循证证据，荣获Ⅰb类推荐。

识别隐匿的威胁：为什么要关注DMiVD？

糖尿病患者长期处于糖脂代谢紊乱状态，这会直接导致微血管基底膜增厚和微循环障碍。这种损害是全身性的，当微循环淤滞时，心、肾、脑等重要脏器的血液灌注明显下降。然而在基层，患者往往等到出现视力模糊、蛋白尿或心绞痛时才就医，此时微血管损伤已经比较严重。因此，基层医生应加强对2型糖尿病及病程5年以上的1型糖尿病患者的定期筛查，至少每年一次，通过尿蛋白、眼底检查及心电图，尽早发现DMiVD的线索。

社区实操：用药方案与日常管理

在社区卫生服务中心，针对冠心病合并糖尿病患者的DMiVD管理，可以遵循以下路径（图1）：

01评估与筛查：

对所有冠心病合并糖尿病患者进行微血管并发症评估，识别高风险人群。

02生活方式指导：

指导患者合理膳食（低盐低脂、控制主食）、规律运动（如快走、太极拳，避免剧烈运动）、戒烟限酒、控制体重。

03综合干预：

在控制血糖、血压、血脂的基础上，联合使用具有改善微循环作用的药物，推荐麝香保心丸作为联合治疗方案，常用剂量为1~2丸/次，3次/d。

04分类管理：

对于微血管病变尚处于早期的患者，坚持基层防治；对于病情进展迅速（如eGFR快速下降、视力骤降）的患者，应及时转诊至上级医院。

图1. DMiVD管理流程图[2]

治疗选择：麝香保心丸机制及循证证据的独特优势

《基层糖尿病微血管疾病筛查与防治专家共识（2024）》中，麝香保心丸被正式列为糖尿病心肌病的推荐中成药（Ⅰb类推荐）。麝香保心丸之所以获得这一推荐，主要基于以下三点：

机制原理：

DMiVD的核心病理是微循环局部稳态失衡。麝香保心丸含有麝香酮、人参皂苷、桂皮醛、龙脑等成分，具有促进血管新生、保护血管内皮、改善血流动力学等多重机制，能够发挥保护心肌细胞、改善微循环的作用，从而为糖尿病患者的全身微血管建立起一道“防护网”。

循证证据[3]：

麝香保心丸大型循证MUST研究的冠心病合并糖尿病亚组分析（MUST-D）发现，冠心病合并糖尿病患者服用麝香保心丸2年，主要心血管不良事件（MACE，包含心血管死亡、非致死性心肌梗死和非致死性卒中）风险较安慰剂组降低了45.8%；对于血糖控制不佳（5次随访中至少4次空腹血糖测量≥7mmol/L）的患者，服用麝香保心丸患者的MACE发生率较安慰剂组降低45.5%，此外，其在降低全因死亡、非致死性心梗等终点事件上的效果更为突出，发生率较安慰剂组降低63.6%。

安全管理：

长期使用麝香保心丸的不良反应与安慰剂相当，不用担心药物叠加风险。

小结：把“糖心”管在基层

DMiVD的防治是一场持久战。作为基层医生，通过“早筛早诊”并合理应用如麝香保心丸这类具有明确循证证据的中成药，可以有效延缓微血管并发症的进展，降低致残病死率，为“糖心”相遇的患者守好第一道健康防线。

参考文献：

[1] 吴静，郭立新. 中国糖尿病地图[M]. 北京: 人民卫生出版社, 2022.

[2] 中国微循环学会糖尿病与微循环专业委员会，中华医学会内分泌学分会基层内分泌代谢病学组 . 基层糖尿病微血管疾病筛查与防治专家共识（2024）[J]. 中国全科医学，2024.

[3] Zhou JM, Shi HM, Ji Fusui, et al. Effectiveness and safety of Shexiang Baoxin Pill (MUSKARDIA) in patients with stable coronary artery disease and concomitant diabetes mellitus: a subgroup analysis of a randomized clinical trial[J]. Chin Med J (Engl). 2023 Jan 5;136(1):82-87.

本文整理自《基层糖尿病微血管疾病筛查与防治专家共识（2024）》和MUST研究