近日，欧洲心脏病学会（ESC）发布了2025年降脂管理指南，该指南在风险分层、治疗目标和临床策略等方面进行了重要更新。

一、风险分层新增“极端风险”，LDL-C目标值进一步下调

新指南在原有“极高危”基础上，新增了“极端风险（Extreme Risk）”类别，主要包括两类患者：

复发性ASCVD事件患者，如1年内再次发生心肌梗死或缺血性卒中；多血管疾病患者，即同时患有冠心病、外周动脉疾病或症状性颈动脉狭窄。

相应的LDL-C控制目标也更为严格：

极高危人群：LDL-C需降至＜1.4 mmol/L，且较基线降幅≥50%；极端风险人群：建议将LDL-C降至＜1.0 mmol/L，部分患者甚至可考虑更低的阈值。

二、ACS后治疗时机前移：住院期间启动强化降脂

新指南特别强调，急性冠状动脉综合征（ACS）患者在发病后处于心血管事件的易感期，尽早控制LDL-C对改善预后至关重要。具体推荐包括：

无论患者既往是否接受降脂治疗，住院期间均应评估LDL-C水平；若未达标，立即启动阿托伐他汀（40~80 mg/天） 作为初始治疗；对他汀不耐受或降幅不足者，应在住院期间加用非他汀类药物，避免治疗延迟。三、新型降脂药物：从口服到注射，多维度突破治疗瓶颈

为帮助患者实现更严格的降脂目标，新指南系统介绍了几类新型药物，覆盖不同机制和给药途径：

（一）口服药物：便捷强效，改善依从性贝派地酸（Bempedoic Acid）：作为ATP柠檬酸裂解酶抑制剂，其前体药物特性使其主要在肝脏激活，肌肉副作用显著低于他汀；还可改善胰岛素敏感性、降低hs-CRP，兼具抗炎与代谢益处；单药治疗可降低LDL-C达22%，联合他汀降幅可达36%。口服PCSK9抑制剂：艾西替德（Aicitide）：每日一次口服可使LDL-C降低60%，目前正在进行III期试验；布拉罗塞特（Blara Proset/ACD780）：通过干扰PCSK9溶酶体降解降低LDL-C，单次口服降幅达50%。新型CTP抑制剂：如Obicetrapib，单药治疗可降低LDL-C 30%~50%，与他汀联用效果更显著。（二）注射制剂：长效精准，提升治疗持续性PCSK9单抗（如依洛尤单抗、阿利珠单抗）：降幅达60%~65%，长期使用安全性良好，中位LDL-C可维持在30 mg/dL以下。每月一次PCSK9融合蛋白（如Lara Deli Pep）：每月注射一次，在HeFH和ASCVD患者中均可实现60%的LDL-C降幅。小干扰RNA药物英克西兰（Inclisiran）：每年仅需注射两次，降幅达50%，目前正拓展用于糖尿病合并ASCVD人群。

四、前沿技术：从对症治疗走向“根治性降脂”（一）CRISPR基因编辑通过编辑PCSK9基因实现永久性降脂，I期试验中一名HeFH患者单次治疗后2年LDL-C仍降低60%，未见严重不良反应。（二）表观遗传编辑不改变DNA序列，通过调控基因表达实现降脂，目前尚未进入临床，但因其高安全性备受期待。五、临床实践策略：四维度评估，个体化治疗LDL-C降幅需求：

极高危：降幅≥50%，推荐他汀联合PCSK9抑制剂或贝派地酸；

极端风险：降幅≥70%，常需“他汀 + 依折麦布 + PCSK9抑制剂”三联治疗。

患者依从性：

倾向口服药者可选贝派地酸或口服PCSK9抑制剂；倾向长效治疗者可选英克西兰或每月一次融合蛋白。

副作用耐受度：

他汀不耐受者优选贝派地酸或PCSK9抑制剂；痛风患者慎用贝派地酸（可能升高尿酸）。

经济与医保政策：

在疗效相近时，优先选择医保覆盖药物。

2025年ESC降脂指南的更新标志着血脂管理进入更强效、更前置、更个体化的时代。从新型口服药到每年仅需注射两次的RNA疗法，再到基因编辑等根治性技术，降脂策略正变得日益多元。临床医生应灵活运用这些工具，结合患者具体情况，制定最优治疗路径，最终实现心血管事件风险的深度遏制。