前言

介入治疗是一门新兴的临床学科，是微创医学的重要组成部分，独立于临床传统内科学和外科学之外的第三大临床学科。介入治疗在不开刀暴露病灶的情况下，借助先进的影像设备（如DSA、B超、CT等）在皮肤上作直径几毫米的微小通道，将特殊的穿刺针、导管等插到病变器官、组织，通过穿刺针或导管直接注入药物、栓塞剂或置入支架等方式对多种疾病进行治疗。为给广大同道提供肝病介入治疗的前沿进展，《国际肝病》携手四川大学华西医院罗薛峰副教授共同创办“国际肝病-介愈肝胆”栏目，每月定时分享介入领域的最新研究，传达规范治疗理念，追踪介入治疗的最新动态，以期对相关领域专家、研究人员及一线医务工作者的研究或工作有所裨益。

肝硬化心肌病（CCM）是一种由肝硬化继发的特异性心脏功能与结构异常的临床综合征。其核心特征包括应激下收缩反应减弱、心室舒张功能受损（即舒张功能障碍，DD）以及电生理异常。2005年世界胃肠病学大会（WCG）提出了基于传统超声参数的DD诊断标准。随着心血管影像学的发展，2019年肝硬化心肌病联盟（CCC）更新了诊断标准，该标准纳入了更多反映心脏舒张和收缩功能的指标。然而，两种标准的临床效能都缺乏外部验证。

经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）通过建立肝内门腔分流道降低门静脉压力，能有效控制肝硬化患者的门脉高压并发症，尤其是难治性腹水和食管胃底静脉曲张出血。但其会增加心脏前负荷，对已有潜在心肌病的患者构成挑战。因此，术前的心脏功能评估对患者的选择至关重要。

Liver International杂志于2025年11月在线发表了一篇题为《舒张功能障碍不同诊断标准对TIPS患者的临床意义》的文章。该文章通过单中心回顾性队列研究，旨在比较新旧诊断标准下DD的检出率，并评估其对TIPS术后心血管及肝脏相关结局的预测价值。

本研究为一项单中心回顾性队列研究，纳入了2014年1月至2022年12月期间在意大利米兰Niguarda大都会医院接受TIPS治疗的肝硬化患者。研究严格筛选人群：纳入经实验室指标和影像学特征确诊的肝硬化患者。排除标准包括：血管性疾病、非恶性非肝硬化门静脉血栓、已接受肝移植、原发性心脏疾病、缺乏心脏功能评估数据等。最终共纳入184例患者（图1）。

图1.研究人群流程图

研究的核心变量是舒张功能障碍（DD），分别依据2005年WCG标准（满足以下指标之一即可诊断DD：减速时间＞200ms；等容舒张时间＞80 ms；或E/A＜1）和2019年修订后的CCC标准（满足以下≥3项即可诊断为DD：室间隔e′速度＜7 cm/s（或侧壁e′速度＜10 cm/s）；E/e′比值≥15；左心房容积指数＞34 mL/m2，或三尖瓣反流速度＞2.8 m/s。分级定义：DD Ⅰ级：满足≥3项+充盈压正常+E/A≤0.8；DD Ⅱ级：满足≥1项+充盈压升高+0.8＜E/A＜2.0；DD Ⅲ级：满足≥1项+充盈压升高+E/A≥2.0）进行诊断，并通过流程图（图2）对DD患者进行分类。

主要结局指标为术后6个月内的复合终点事件，包括：（1）主要不良心血管事件（MACE），包括心力衰竭、心房颤动、冠心病或卒中；（2）肝脏相关事件，包括腹水复发、肝性脑病（HE）发作、术后再出血、无肝移植生存期；（3）死亡或肝移植（LT）的复合终点。

研究还收集了详细的基线人口学、临床数据、超声心动图、NT-proBNP和右心导管检查结果。数据分析采用单因素和多因素回归模型（包括Fine & Gray竞争风险模型和Cox回归），以确定各结局的独立预测因子。

图2.根据WCG标准（A）和CCC标准（B）对DD患者进行分类的流程图

01

患者基线特征

研究共纳入184例接受TIPS的肝硬化患者，男性占71%，中位年龄56岁。TIPS指征包括难治性腹水（78例，42%）、门静脉血栓（76例，41%）和反复食管胃底静脉曲张出血（73例，40%）。近一半的患者正在接受非选择性β受体阻滞剂（NSBB）治疗（102例，55%），129例（70%）正在使用利尿剂。TIPS术前的中位门静脉压力梯度为18.1 mmHg，术后为9.5 mmHg。术前肝功能以Child-Pugh B级为主（57%），MELD评分中位数为11（表1）。术前超声心动图显示左室射血分数（EF）保留（中位63%），NT-proBNP水平轻度升高（中位140 pg/mL）（表2）。

表1. 研究人群的一般特征

表2. 研究人群的心脏学特征，包括超声心动图和血流动力学特征

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TIPS术后6个月的随访结果

术后6个月内，MACE总体发生率较低，仅为8%（15/184），且多发生于术后早期（中位时间：28天）。具体包括心力衰竭（9例）、房颤（5例）、心肌梗死和卒中（各1例）。复合终点“死亡或肝移植（LT）”的发生率为15%（27/184），其中19名（10%）患者在TIPS术后6个月内死亡，包括13名（7%）死于肝脏并发症，9名（5%）接受了肝移植。肝移植后观察到1例死亡。

03

不同DD诊断标准的临床意义

新旧诊断标准对DD的检出率存在巨大差异。按2005年WCG标准，绝大多数患者（90%）被诊断为DD，而采用2019年CCC标准时，DD患病率仅为25%。这表明新标准更为严格，筛选出的人群特征也不同：2019年CCC定义的DD患者年龄更大（62 vs. 56岁，P=0.001），NT-proBNP水平更高（165 vs. 87 pg/mL，P=0.05），且TIPS更常用于腹水（52% vs. 35%；P=0.01）和门静脉血栓（62% vs. 37%；P=0.02）治疗。值得注意的是，在DD患者（按2019年CCC标准）中，HE发生率显著更高（34% vs. 16%，P=0.03），但术后腹水复发、MACE（11% vs. 3%，P=0.29）及死亡/LT（14% vs. 18%，P=0.55）的发生率与非DD患者相比均无统计学差异（表3）。

表3. 根据CCC标准，有或无舒张功能障碍的患者在基线时的一般特征、心脏特征和TIPS特征的比较

04

TIPS术后MACE的风险因素

研究通过Fine & Gray竞争风险模型分析了MACE的危险因素。单因素分析（表4）显示，传统心血管危险因素与MACE显著相关，包括甘油三酯（sHR 1.02，95% CI：1.00-1.03；P=0.03）、动脉高血压（sHR=3.47，95%CI：1.27-9.52，P=0.02）、2型糖尿病（T2DM）（sHR=3.01，95% CI：1.04-8.75，P=0.04）以及NT-proBNP水平升高（每增加1 pg/mL的sHR=1.06，95% CI：1.04-1.08，P＜0.0001）。

表4. 采用Fine & Gray模型分析的结果，以确定MACE的独立预测因子，并考虑死亡和LT作为竞争事件

然而，在多因素校正模型中（调整年龄、性别、BMI等混杂因素后），上述所有变量的统计学意义均消失（动脉高血压：sHR=2.30，P=0.27；T2DM：sHR=1.72，P=0.40；NT-proBNP：sHR=1.06，P=0.10）。最关键的是，超声心动图评估或右心导管检查的数据均未与MACE相关（数据未显示）。

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TIPS术后LT和死亡的危险因素

单因素分析发现，反映肝病严重程度的指标如MELD评分、Child-Pugh分级、术前PPG、门静脉海绵样变、NT-proBNP、肺动脉压（PAPs）等均与该终点相关。多因素Cox回归模型（表5）最终确认，仅MELD评分（HR=1.36,95%CI：1.18-1.56，P＜0.001）和TIPS术前门静脉压力梯度（HR=1.10，95%CI：1.01-1.21；P=0.038）仍是独立的预测因子。这意味着，患者的预后主要由其肝脏疾病的严重程度决定，而非心脏功能状态。无论采用何种DD诊断标准，DD本身均未进入最终的多变量模型。

表5. Cox-回归分析以确定复合结局LT a的独立预测因子

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TIPS术后腹水的危险因素

多因素分析中，TIPS术后6个月未能完全缓解腹水与术前总胆固醇水平较低（OR=0.99，95%CI：0.97-1.00，P=0.049）、2型糖尿病（T2DM）（OR=3.72，95%CI：1.41-9.82，P=0.008）、TIPS时舒张压较低（OR=0.95，95%CI：0.91-0.99，P=0.03）、TIPS指征为腹水（OR=6.45，95%CI：2.44-17.03，P＜0.001）显著相关。在以腹水为TIPS指征的亚组中，所有超声心动图参数及DD诊断标准（WCG或CCC标准）均与TIPS术后6个月未能完全缓解腹水无关。这表明，术后腹水控制不佳主要与代谢和血流动力学因素相关，而非心肌舒张功能本身。

本研究通过对184例接受TIPS治疗的肝硬化患者进行系统性分析，有力地挑战了“术前DD是TIPS术后心脏相关不良事件主要驱动因素”的传统观念。无论采用2005年WCG标准还是2019年CCC标准诊断的DD，均无法独立预测MACE或死亡/肝移植复合终点。这表明，在当前诊断框架下，术前常规进行复杂的DD分级对TIPS患者的预后分层价值有限。而肝病本身的严重程度（以MELD评分和术前门静脉压力梯度PPG为代表）是决定TIPS术后6个月内死亡或肝移植风险的唯一独立预测因子，其重要性高于心脏功能评估。

建议：对于拟行TIPS的肝硬化患者，临床决策应回归肝病本质，将评估重点放在肝功能储备和门脉高压严重程度上，而非过度依赖现有心脏超声参数进行风险分层。

翻译&解读

龚艳君

广州医科大学第一临床学院 本科生

专家简介

罗薛峰

四川大学华西医院消化内科

医学博士、副教授、博士研究生导师