编者按：代谢相关脂肪性肝病（MASLD）已成为糖尿病患者最常见的慢性并发症之一。尽管2型糖尿病（T2DM）人群中的MASLD发病与进展机制已得到较多关注，但对于1型糖尿病（T1DM）患者而言，其肝脏代谢异常往往被忽视。T1DM患者既存在胰岛素分泌不足，也容易出现血糖波动与体重增加，而这些代谢紊乱可能加速肝脏脂质沉积与纤维化。与此同时，久坐和体力活动不足已被认为是肝脏代谢受损的重要因素。近期一项发表在Diabetes Obes Metab杂志的研究结果表明[1]，T1DM患者的体力活动水平与肝脏代谢健康密切相关。总体体力活动（PA）及中高强度运动（MVPA）与T1DM患者肝脂肪分数、肝脏硬度及转氨酶水平均呈显著负相关。该研究表明，促进PA，尤其是MVPA，可能有助于维持T1DM患者的肝脏健康。
T1DM中的“隐形脂肪肝”
MASLD是全球最常见的慢性肝病之一，影响超过四分之一人口。虽然该病传统上与肥胖和T2DM密切相关，但在T1DM人群中，其发病率亦呈上升趋势。既往研究显示，MRI诊断的MASLD在T1DM患者中约占2%~18%，而超声检测可高达30%。T1DM患者的脂肪肝形成机制较为复杂：胰岛素抵抗与高血糖诱导脂肪生成、游离脂肪酸流入增加、肝内胰岛素信号传导紊乱及脂蛋白代谢异常共同促进脂质在肝内沉积。此外，频繁低血糖导致的体重反弹、血糖波动引发的氧化应激及慢性炎症反应，均进一步加剧肝脏脂肪累积，最终可能演变为脂肪性肝炎、纤维化甚至肝癌。T1DM合并MASLD患者的心血管及肾脏并发症风险显著升高，因此探索可逆性干预策略具有重要意义。
体力活动被视为糖尿病管理的基石之一。既往大量研究证实，规律运动有助于改善胰岛素敏感性、降低肝脂含量，并减轻非糖尿病人群的肝纤维化。然而，针对T1DM患者的相关证据十分有限，且多基于自我报告数据。为此，该研究共纳入173例成年T1DM患者（平均年龄40.3岁，男性52%），排除饮酒及病毒性肝炎等干扰因素。所有受试者均完成正常饮食下的胰岛素剂量调整（DAFNE）教育计划，掌握运动期间血糖与酮体监测方法，确保安全性。
在基线访问中，研究者采集人口学、病史与实验室资料，并使用高精度磁共振技术进行肝脏影像评估。采用MRI测定肝脏质子密度脂肪分数（PDFF），≥5%定义为MASLD；磁共振弹性成像（MRE）测得肝脏硬度，≥2.97 kPa定义为代谢相关纤维化（MAF）。体力活动由腕戴式GENEActiv加速度计连续监测7天（100 Hz采样率），通过GGIR软件分析，生成总体PA量、轻度活动（LPA）、MVPA、静坐时间及强度梯度等指标。研究中“总体PA量”为加速度计计算所得的日均加速度值（以milli-g，mg为单位），反映受试者全天身体活动的综合强度。该指标越高，代表总体活动量和强度越大；数值偏低则提示久坐或活动不足。研究采用多元线性回归分析，分层调整年龄、性别、BMI及其他混杂因素，探讨各项体力活动相关指标与肝脂、肝硬度及肝酶（ALT、AST、GGT等）之间的关联。
T1DM活动越多，肝脏越健康
研究共纳入173例T1DM患者，平均BMI为28.8 kg/m2，平均HbA1c为7.7%。MASLD发生率为17.9%，MAF为8.1%。总体PA量为24.5 mg/天（约相当于每日6000~7000步，属轻至中等活动水平），LPA为232分钟，MVPA量66分钟，平均肝脂肪分数为4.1%，肝硬度为2.3 kPa。
结果显示，合并MASLD或MAF的患者体力活动显著不足：总体PA较无合并MASLD或MAF的受试者低5.2 mg（P=0.001），MVPA减少近30分钟/天，LPA减少43分钟/天，而静坐时间增加约105分钟/天。尤其在男性中，MASLD/MAF患者的活动水平明显更低，而女性差异不显著。
回归分析进一步揭示，总体PA与肝脏脂肪含量、肝硬度、AST及GGT水平均呈负相关。在校正年龄、性别、BMI后，总体PA每增加10 mg，肝脂肪分数下降0.09个百分点，肝硬度降低0.02 kPa（均P<0.05）。MVPA表现出更强的保护效应：其每增加30分钟/天，肝硬度下降约0.003 kPa，AST和GGT均显著降低。LPA仅与肝硬度轻度相关（P=0.04），提示低强度活动对肝健康的贡献有限。相反，静坐时间与肝脂肪分数呈正相关（P=0.005），即久坐越多，肝脂越高。
研究还发现，这种关联具有强度依赖性：高强度或总量更大的活动带来更显著的肝脏获益，但强度梯度本身并不独立预测肝健康。总体而言，体力活动更多的T1DM患者不仅肝脂含量更低，肝脏硬度也更小，肝酶指标更接近正常。换算成日常行为，相当于每天多走约2500步，即可显著降低肝脏脂肪与纤维化风险。
体力活动在肝脏代谢保护中的作用及其临床意义
该研究首次以客观设备数据证实，T1DM患者的体力活动水平与肝脏代谢健康密切相关。相比以往依赖问卷的研究，其结果更具可靠性与量化价值。总体PA与MVPA的显著负相关提示，中高强度活动可能是改善肝脏代谢的关键阈值。
规律运动可通过多重机制实现“护肝效应”：一是提高肌肉和脂肪组织的胰岛素敏感性，减少游离脂肪酸流入肝脏；二是增强线粒体氧化能力，促进脂肪酸分解，抑制脂滴形成；三是下调SREBP-1c与ChREBP通路，抑制脂肪酸合成酶（FAS）及乙酰辅酶A羧化酶（ACC）表达；四是通过降低系统炎症与氧化应激水平，改善肝纤维化及肝酶异常。这些机制共同构成运动防治MASLD的代谢基础。
此外，研究显示，静坐行为的负面影响独立存在。久坐时间越长，肝脂越多，即使总活动量相似，行为分布的差异也会影响代谢结局。因此，减少静坐、增加日常活动的“碎片化运动”，如步行、站立办公或家务活动，均可能带来实质性益处。研究者指出，目前尚无针对T1DM患者肝健康的特定运动阈值，但依据美国糖尿病协会（ADA）指南，建议每周至少150分钟MVPA已是安全有效的起点。进一步增加运动量可获得额外益处，但应结合血糖监测与个体风险评估，避免运动性低血糖。未来，结合可穿戴设备的运动监测与智能胰岛素管理，将有望实现“个体化运动处方”的精准干预模式。
本研究为横断面设计，无法确定因果关系，且未纳入饮食、药物及遗传等潜在混杂因素；样本主要为科威特人群，外推性有限。未来应通过多中心纵向研究验证PA变化对肝脏结局的长期影响，并探讨性别差异及不同强度活动的剂量–反应关系。同时，可结合连续血糖监测数据，进一步阐明运动改善肝代谢的血糖波动机制。
结语
该研究结果提示，体力活动的增加及较高的运动强度与更低的肝脂肪含量、更佳的肝脏弹性及更健康的肝酶水平显著相关。相反，久坐和缺乏运动不仅加重心血管与代谢负担，也可能使肝脏成为代谢紊乱的“隐匿受害者”。因此，提升体力活动水平，特别是中高强度运动，可能在预防和减缓T1DM患者肝脏相关并发症的发生中具有重要的临床意义。
参考文献：1.Diabetes Obes Metab. 2025 Sep;27(9):5302-5310. doi: 10.1111/dom.16584. Epub 2025 Jul 14