2025年是商业健康险的储势之年。医保支付改革的深化，促使医疗支付体系主动向商业健康险敞开合作大门；国家金融监督管理总局与国家医保局的密集政策红利，为行业基建加码赋能；个账式医疗险、长期护理险等新产品持续涌现，助力险企完善全场景健康保障解决方案，险企自身的经营理念也在从单一赔付向保障+服务的深度转型。更值得关注的是，这一年多项商业健康险政策首次上升至国家层面，顶层设计的加持让行业发展根基更牢、方向更明。种种信号都在预示，商业健康险即将迈入政策护航、产品丰富、生态完善的黄金发展期。
来源：诊锁界
作者：弧矢
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2025年除了密集的政策红利外，最亮眼的当属商业健康险支付机制的革新。从国家层面将商保纳入社保体系统筹，到创新药有了专属报销目录；从门诊 “秒级直赔” 终结跑腿垫资，到长期护理险全面铺开填补民生短板，每一项变革都直击看病贵、理赔繁、失能护理难等群众急难愁盼。
商业健康险，如今正加速成长为多层次医疗保障体系的重要增量，在满足患者多层次医疗需求的同时，也为上游的创新药械企、下游的医疗服务提供商和其他行业参与者带来了全新的发展机会。
注：本文着重关注作为医保补充的报销型商业医疗险，以及被誉为第六险的长护险。定额给付型的重疾险不在盘点范围内。
2025年之前商业健康险的成长路径
2025年之前，中国商业健康险已完成从萌芽到快速发展的关键演进，逐步形成与基本医疗保险相辅相成的多层次保障体系基础，为2025年行业的重大变革奠定根基。这一进程离不开监管、产品与政策的协同发力，行业也加速迈入从粗放生长到规范提质的正轨。
这一进程中，监管体系的持续完善为行业规范发展提供了核心支撑。早在2006年，原保监会出台《健康保险管理办法》，首次明确商业健康险的业务范围与运营规范，后在2019年该办法完成首次大修并施行；2018年原银保监会成立后强化产品精算监管，遏制不合规产品乱象；2023年国家金融监督管理总局组建，统一行使除证券业外的金融业监管职能，其中包括保险行业，为行业高质量发展筑牢了制度保障。
监管的持续完善，也推动了商业健康险产品体系不断丰富。市场早期以单一重疾险为主，但在2016年前后，以众安“尊享e生”、泰康“健康尊享”为代表的百万医疗险产品陆续面市，这类产品凭借“百元撬动百万保额”的普惠特性，共同推动商业健康险真正走进大众生活。
此后，2015年深圳推出的“重特大疾病补充医疗保险”（惠民保雏形）在2020年全面爆发，截至2024年10月，全国已有近300款惠民保产品，累计参保人次超1.68亿，有效实现与医保的衔接补充；中高端医疗险也同步兴起，通过构建直付网络覆盖高端医院特需部、国际部结算服务，满足了大众对高品质就医的需求。
在产品迭代与市场拓展的过程中，商业健康险与基本医保的互补关系也愈发清晰。基本医保以“广覆盖、保基本、普惠性”为定位，全民覆盖率几乎达到95%，但难以覆盖目录外自费药、昂贵新药及高端医疗服务等缺口，而商业健康险恰好精准补位。
值得一提的是，面对日益加剧的人口老龄化趋势，长期护理保险也逐步崛起，成为行业发展的新增长点。2016年我国率先在15个城市试点长护险，“十四五”时期试点范围扩至49城，目前已覆盖约3亿人，累计为330多万失能人员提供保障，基金支出超千亿元。商业保险公司积极参与经办服务以提升资金使用效率，同时在政策支持下探索开发商业长护险产品，推动其与寿险责任转换衔接、对接社会长护险的新模式。
2025年前商业健康险完成关键跨越。产品从单一到多元，保障人群延伸至带病体及老年群体，服务模式升级为全流程健康管理，这些成果夯实了行业基础，也为2025年各类重大事件的推进提供了前提。
2025年商业健康险重大事件深度盘点
2025-01-17｜国家医保局召开“保障人民健康 赋能经济发展”新闻发布会
国家医保局在年初新闻发布会上表示，将在基本医保甲乙类药品目录基础上探索设立“丙类”目录，即商业健康保险创新药品目录，聚焦高创新、高临床价值但因“保基本”定位暂不能纳入医保的药品。国家医保局明确，该目录将与每年医保药品目录调整同步开展，计划年内发布首版，商保结算价由医保局组织保险公司与药企协商确定，并探索更严格的价格保密机制。
这一制度方向标志着创新药多元化支付机制在政策层面破冰，商业保险将被引导参与覆盖高价值创新药的费用。
2025-03-02（落款）/ 2025-06-09（公布）｜中办、国办：把“制定商保创新药品目录”写入中央文件
《中共中央办公厅 国务院办公厅关于进一步保障和改善民生 着力解决群众急难愁盼的意见》，明确要求完善医保药品目录调整机制，制定出台商业健康保险创新药品目录。
这一中央层面的文件将制定商保创新药目录上升为国家战略措施，体现出构建多层次医疗保障体系、更好满足人民群众多层次用药需求的决心 。中央文件的背书使商保创新药目录从设想转变为中央部署，为后续政策落地奠定了基调。
2025-06-30（落款）/ 2025-07-01（公布）｜国家医保局、国家卫健委：出台《支持创新药高质量发展的若干措施》，把商保目录从“方向”推进到“制度设计”
文件提出“增设商业健康保险创新药品目录”，重点纳入创新程度高、临床价值大且基本医保暂未覆盖的药品，推荐商业健康保险和医疗互助参考使用。对于商保目录药品，将通过谈判合理确定结算价，并探索严格的价格保密机制。同时规定商保目录药品不计入基本医保自费率指标，并要统筹好商保目录与医保目录衔接。
这标志着商保创新药目录从方向进入制度设计阶段，明确了运行原则和管理要求，为之后正式发布做好制度准备。
2025-07-01｜国家医保局：将“医保目录+商保创新药目录”纳入同一套年度调整流程
《2025年国家基本医疗保险、生育保险和工伤保险药品目录及商业健康保险创新药品目录调整工作方案（征求意见稿）》明确基本医保目录调整和商保创新药目录制定同步进行，申报、评审、谈判和公布结果等流程一致。药企可自主选择申报医保目录或商保目录，或同时申报两者。
这是首次将商保药品目录纳入国家年度药品目录调整链条中，意味着商保目录的建立将和医保目录常态化调整相结合，形成长效机制。
2025-07-31｜国家金融监督管理总局办公厅：推动“城市商业医疗险/惠民保”高质量发展
国家金融监督管理总局办公厅印发《关于推动城市商业医疗险高质量发展的通知》，针对各地惠民保提出“突出普惠定位，坚守商业属性，规范精准定价，加强风险管理，提升服务能力”等要求。通知强调惠民保要坚持保险公司自主经营、群众自愿投保的市场化原则，确保保费水平与保障程度相适配，防范过度竞争和运营亏损。
这一文件为遍地开花的城市惠民保定下规范发展基调，旨在遏制盲目扩张和内卷，推动其可持续经营，继续发挥对基本医保的补充作用。
2025-09-25｜国家医保局：关于印发《国家长期护理保险服务项目目录（试行）》的通知政策解读
目录将长期护理服务细分为20项生活照护类（如饮食、排泄、清洁照护等）和16项医疗护理类（一般护理、基础护理、康复等），共36项服务。文件要求新开展长护险的地区严格执行国家目录，已试点城市需在约3年内逐步对接统一目录。纳入目录的服务费用由长护险基金按规定支付；参保人接受定点机构提供的医疗护理服务费用应由长护险基金支付的，基本医保基金不再重复支付。
这一全国统一服务项目清单的出台，有助于规范长护服务内容和标准，奠定长护险制度全面铺开的基础。
2025-09-30｜国家金融监督管理总局：《关于推动健康保险高质量发展的指导意见》
作为未来五年健康险发展的纲领性文件，意见明确了健康险服务民生的原则和专业化经营方向，提出融合发展健康保险与健康管理，试点提高健康管理费用在保费中占比上限，积极将医疗新技术、新药品、新器械纳入保险保障。同时，文件对商业医疗险、长期护理险、失能收入险、疾病险等四类险种分别规划发展重点。
这一系列举措将丰富健康险产品形态和功能，推动健康险更好服务“健康中国”战略。监管部门通过政策优化和卡点疏通，为健康险高质量发展正本清源，意在破解当前增速放缓的困局。
2025-10-28｜“十五五”规划建议：把商业保险写入国家社会保障体系安排
中国共产党第二十届四中全会审议通过《中共中央关于制定国民经济和社会发展第十五个五年规划的建议》，在“健全社会保障体系”部分强调“发挥各类商业保险的补充保障作用”。同时文件提出加快发展多层次、多支柱养老保险体系，健全多层次医疗保障体系等要求。
这表明在“十五五”时期，商业保险将被作为国家社保体系的重要组成来统筹安排，不再是可有可无的边缘补充，而是承担“第二支撑带”的角色。
2025-12-07（公布）/ 2025-12-05（落款）｜国家医保局、人社部：正式印发《商业健康保险创新药品目录（2025年）》并给出落地规则
此次医保目录共新增114种药品（50种为创新药），调出29种。首版商保创新药目录纳入19种药品（涵盖CAR-T细胞疗法、罕见病用药、阿尔茨海默症新药等）。通知明确，商保目录内药品医保基金不予支付，不计入医保定点医疗机构自费率指标。参保人使用商保目录药品的病例可不纳入医保按病种付费范围，经审核评估后由商业保险按规定赔付。各地可探索医保定点零售药店配备商保目录药品，并支持商保机构据此开发新产品、更新赔付范围和方式，以减轻患者负担。文件还鼓励有条件地区开展医保、工伤保险与商保“一站式”结算试点。
首版商保创新药目录的发布，标志着我国基本医保目录体系首次扩容出“第三层目录”，也宣告商保创新药支付机制正式进入实质运行阶段。首批19种药品进入商保目录，被视为医疗保障体系对高价值创新疗法的制度化支持。
2025-12-22｜长护险从试点走向全面建立
在2025年全国长期护理保险高质量发展大会上，国家医保局局长章轲表示：“‘十五五’时期，长期护理保险制度将从试点转向全面建制”，将加快建立中国特色长护险制度，逐步实现全民覆盖。截至会上披露的数据，2016年以来长护险试点已覆盖近3亿人，累计260多万失能人员享受待遇，基金支出超1000亿元。未来长护险制度建设将重点保障重度失能人员，并强化服务质量控制，推动服务提质扩面。
这意味着运行8年的长护险试点即将升级为国家制度，长期护理这一民生短板将被纳入社保体系统一规划，与基本医保、养老保险共同应对人口老龄化挑战。
随着国家大力助推行业基建，同年下游各级医疗机构也纷纷响应，形成政策与实践的共振，比较典型的有：
2025-05-06｜上海率先实现门诊场景医保+商保直赔
中国人寿保险上海市分公司在沪推出全国首个医保与商业保险门急诊费用同步直赔服务。“上海样本”依托上海医保实时结算系统和上海保险交易所的直赔平台，打通医保和商保数据壁垒。上海市民在三甲医院门诊就医时，刷医保结算的同时即可实时完成商保赔付，无需事后提交理赔申请，真正做到“院端收费秒级结案”。
这一创新让传统需多日、繁琐资料的商保理赔提速到秒级，大幅改善了客户体验。直赔服务首批已覆盖上海主要三甲医院门诊，并将逐步拓展到住院等场景。这是保险业借力数字化提升理赔服务的有益探索，标志着商业健康险直赔模式从住院扩大到门诊，为行业提供了可推广的数字理赔新模式。
2025-07-03｜全国性“医保+商保”清分结算中心在京上线，协和医院实现首例秒级直赔
由国家医保局试点的首个全国性医保商保清分结算中心在北京西城区正式运行。当日，北京协和医院率先落地支付宝医保+商保“一站付”直赔服务。患者李女士在协和医院购药时，先刷医保码完成基本医保结算，再出示商保码支付剩余部分，不到30秒即完成医保和商保同步结算，全程无需垫付和提交任何材料。
这是全国首个医保数据赋能商业保险直赔案例。该清分结算中心利用国家医保局的统一数据接口，使购买指定商业健康险的患者在定点医疗机构双险同步结算成为可能。直赔模式下，“医保报销+商保赔付+个人自付”能在医院收费窗口一次性结清，真正实现患者“零垫资” 。协和医院这一案例标志着医保数据全国层面的开放应用正式破局，从此跨省异地就医的患者也有望享受商保直赔便利。
2025-07-18｜瑞金医院探索“保险+智慧医疗+健康管理”创新模式
复星联合健康保险与上海瑞金医院合作的“瑞星保”重大疾病保险推出创新方案，将长期重疾保障与持续健康管理深度结合。与传统重疾险理赔事后给付不同，“瑞星保”引入瑞金医院顶尖医疗资源，为投保人提供全周期健康管理服务，通过提前干预降低疾病发生风险。
该产品对亚健康和慢病人群接受度更高，如肺结节、高血压等“非标体”客户也可投保。据介绍，瑞星保背后有瑞金医院的实时健康监测、干预和动态激励机制支持，将保险的角色从单纯经济赔付拓展为主动健康服务提供者。
这种“保险产品+医疗机构持续干预”的联合方案，被视为健康险创新的一大亮点。一方面提升了参保患者的健康结局，另一方面也有望降低赔付风险，实现投保人和保险公司的双赢。复星–瑞金的探索预示未来商业健康险将更多走向“保障+服务”一体化的新模式。
综合解读与趋势判断
2025年可以说是商业健康险从边缘补充走向国家战略支柱的转折之年。一系列顶层设计和基层实践表明，商业健康保险正被有机融入我国多层次医疗保障体系，其作用和定位发生了深刻变化。除了前所未有的政策红利外，市场端还呈现出以下几大发展趋势。
1）创新药支付机制系统性重构，商保成为高价值医疗的有力支撑
“商保创新药目录”的创立是中国医疗保障体系的里程碑式创新。对于创新药企而言，创新药研发周期长且投入高，商业化落地往往是通过自费、医保和商保。如果自费，由于用药周期较长，患者会面临较大的费用压力。但是医保又受结余增速放缓、人口结构变化以及参保率的波动，很难进一步提升医疗支付占比。
现在国家医保局通过“丙类目录”设计，引入商业保险这一支付方，将部分超出医保范围的创新药纳入官方推荐的商保报销清单。这实际上为高值创新疗法开辟了第二条准入通道，即使不进医保，也有望通过商业保险让患者用得起。
国家医保局更是亲自组织保险公司与药企谈判，确定这些药品的商保结算价格。政府在用为商业保险赋能背书的方式，通过制度化将商业险拉入药品支付体系。这一改革除了使患者收益外，还有利于创新药企和险企。创新药企看到商业险作为新支付方的加入，药品可及性提高，研发投入更有回报预期。险企可以通过商业保险获得差异化竞争，开发专门涵盖这些创新药的险种，拓展高端保障市场。
商保目录的推出是对高价值医疗服务支付版图的系统性重塑。这一制度也将商业保险从医疗支付的边缘推向台前，与基本医保形成互补合作的新格局。
2） 基本医保与商业险加速融合，服务体验和运行效率显著提升
2025年各地的探索表明，“医保+商保”从数据对接走向流程对接，给参保群众带来了真切的便利和获得感。在理赔环节，上海、深圳、北京等多地实践了一站式结算或直赔服务，解决了长期困扰参保人报销手续繁、垫资压力大、赔付周期长的三大痛点
在产品层面，医保数据的开放赋能让商业保险的运营效率和风控能力大幅提高。过去因信息不对称难以承保的慢病或既往症的非标体人群，现在有了可靠的数据支持，保险公司能够开发覆盖他们的定制化产品。
从中长期看，随着国家医保信息平台逐步完善，全国范围医保与商保对接将更顺畅，医疗费用结算有望实现“三方结算、一次办结”的新常态。未来看病结算时由医保和商保各自支付的部分也将由系统自动完成，患者无需感知费用来源的区别。这种融合不仅便利群众，也意味着商业保险真正嵌入医疗服务链条，成为医疗支付闭环的一部分。
3） “普惠型”商业医疗险进入规范发展新阶段，兼顾公益性与可持续
近几年风靡各地的城市定制型商业医疗保险在2025年呈现出增速放缓、整顿规范的新趋势。截至2025年7月，全国累计推出惠民保产品313款，但在营产品仅202款，超过百款已停售，全年新增产品寥寥。惠民保参保人次在2021年达到过亿高峰后，2022年以来增速明显下滑，2024年保费增速降至仅5%。这反映出惠民保经历早期爆发后，市场进入“低增量、低退出”的平台期。
与此同时，由于惠民保保费低、带病可投保，不少产品赔付率畸高甚至亏损。部分地区为控赔付设高免赔额，但又降低了吸引力，出现“风险高的人留下、健康人退出”的不良循环。对此监管已开始出手，比如7月金融监管总局发文要求惠民保坚守商业原则、精准定价，杜绝政府过度干预下的无序竞争和隐性兜底。
未来惠民保将回归保障本源和精细化运营，保障范围更聚焦于医保外高额费用，定价更科学透明，政府主要提供政策支持和数据共享，而由保险公司依法合规经营。其实在商保创新药目录试点中，惠民保已发挥了一定作用。不少惠民保率先将CAR-T等天价药纳入保障，填补了医保空白。
只要通过规范管理解决可持续问题，惠民保依然是承载商保目录、实现多层次保障的最大基础，特别是在下沉市场和特药费用保障方面具有不可替代的价值，毕竟惠民保具有低门槛、低保费、中保额的特征。
4）. 长期护理保险加速推进，多层次保障体系版图进一步完善
虽然长护险是有别于商业医疗险的商业健康险，但其作为我国第六险，2025年的重大进展对医疗保障全局影响深远。
首先是长护险制度顶层设计基本成型。从年初医保局宣布建立独立险种、覆盖全民的目标到9月出台统一的服务项目目录，再到年底宣布试点转入全面建设阶段，长护险已从零散试点走向制度化框架搭建完成。未来几年内，这一制度将补上失能老人护理保障的缺口，实现社保体系的又一次扩围。
其次是商保积极参与长护险服务。医保局在制度设计中明确提出探索商业健康保险和社会力量参与长护险建设机制。实际操作中，不少保险公司已涉足长期护理险经办服务、护理机构运营、照护评估等领域。长护险的全面铺开将带动护理服务产业爆发式增长，也为商业保险提供新的业务机会（如开发长护险个人补充保险、护理责任险等）。
随着长护险进入全面建设阶段而且加上养老护理需求的巨大增长，我国医疗保障体系将形成“医疗–护理–养老”相互衔接的格局。在这个格局中，商业保险既可通过承办服务、资金管理支持长护险运行，又可开发多样化的商业护理保险满足高端和个性化需求，实现公共保障与商业保障良性互动。因此，长护险的建制不仅完善了多层次保障体系，也为商业健康险拓展出了新的蓝海市场。
2025年我国商业健康险领域呈现政策引领、模式创新、融合共振的崭新局面。从上游政策看，政府正通过制度设计将商业保险深度嵌入医疗保障体系，在创新药支付、健康管理、长期护理等方面发挥更大作用；从下游实践看，保险业与医疗、医保的协同创新不断涌现，技术赋能下的新模式极大改善了用户体验。可以预见，进入“十五五”，商业健康险将迎来前所未有的发展机遇。
