脑血管病抗栓治疗是预防卒中复发、改善患者预后的核心策略。近年来，该领域在精准化与个体化治疗研究方面取得了显著进展。从基于基因检测的药物选择，到双联抗血小板治疗的时间窗、病因与严重程度分层，再到抗血小板联合抗凝的“双通道”策略探索，治疗路径日益细化。同时，新型XI因子抑制剂等靶向药物也为高危患者提供了新的治疗选择。本文系统梳理了脑血管病抗栓治疗的临床研究证据，总结了从单药治疗到双联抗血小板治疗，再到双通道联合治疗的演变逻辑，并对未来精准抗栓方向进行展望，以期为临床实践提供参考。
基因代谢差异对治疗疗效的影响肝脏代谢在药物疗效中扮演关键角色，尤其是涉及CYP2C19等肝酶基因。该基因若发生功能缺失突变，会显著降低相关抗血小板药物（如氯吡格雷）的活性。在亚洲人群中，CYP2C19功能缺失等位基因携带者比例高达60%，远高于欧美人群的1%～3%。因此，在中国人群中，基因检测指导下的个体化抗栓治疗尤为重要。
研究显示，携带CYP2C19功能缺失突变的患者，使用传统抗血小板方案疗效显著降低。针对这类患者，可考虑换用不经肝脏CYP2C19代谢的药物（如替格瑞洛），以直接发挥抗血小板作用，从而改善临床预后。
双联抗血小板治疗的精准化探索近年来，双联抗血小板治疗在缺血性脑血管病中逐步走向精准分层，多项研究针对不同人群、时间窗和病因分型的治疗进行了深入探索。
1.时间窗扩展
早期针对缺血性卒中治疗的研究多纳入发病24 h内的患者，而临床中许多患者无法在此时间窗内就诊。ESPRIT等研究将入选时间窗扩展至72 h，结果证实双抗治疗在72 h内仍可安全有效降低卒中复发风险。
2.病因分型精细化
根据现有研究，针对动脉粥样硬化性狭窄患者，尤其是伴有“多发性梗死”的患者，双抗治疗获益更为显著。而对于单纯重度狭窄但无栓塞证据的患者，双抗治疗的额外获益有限。
3.病情严重程度分层
随着研究的不断深入，已将应用双抗治疗的NIHSS评分范围从0～3分扩展至0～5分，覆盖更多中重度患者，研究结果显示双抗治疗仍具安全性，出血风险可控。
双通道抗栓策略的理论基础与研究进展抗血小板与抗凝联合的“双通道”治疗策略，在理论上可同步抑制血小板活化和凝血酶生成，尤其适用于动脉粥样硬化合并高栓塞风险的患者。然而，早期心血管领域研究（如WOEST、ATLAS-2）因纳入人群宽泛、药物治疗剂量较高，导致出血风险增加，未能显著降低主要血管事件。近年来，研究通过优化入选人群标准与剂量应用，逐步取得进展。
1.COMPASS研究
使用低剂量利伐沙班（2.5 mg bid）联合阿司匹林，在心血管病患者中显著降低卒中与心肌梗死风险，且不增加致死性出血与颅内出血风险，为双通道治疗提供了重要证据。
2.CAPTIS研究
通过小样本预试验探究双通道治疗在卒中患者的安全性与有效性，结果提示双通道治疗在卒中患者中具有降低复发趋势，且安全性良好。
3.POTION研究
本研究正在进行，旨在比较“利伐沙班+阿司匹林”与双联抗血小板在症状性颅内动脉狭窄患者中的疗效，结果值得期待。
新型抗凝靶点：XI因子抑制剂的兴起XI因子抑制剂因其在抑制血栓形成的同时对生理性止血影响较小，成为抗栓治疗的新兴靶点药物之一。其与血小板活化之间存在相互作用，同样能构成“双通道”机制。
1.PACIFIC-STROKE研究
研究纳入发病48 h内急性卒中患者，探究XI因子抑制剂降低卒中复发的情况与抗栓情况，结果提示在高剂量组及大动脉粥样硬化型亚组中，XI因子抑制剂可能具有降低复发风险的潜力。
2.其他研究
另一项针对急性期（发病72 h内）大动脉粥样硬化型卒中的研究，已排除单纯腔隙性脑梗死患者，聚焦于栓塞机制明显的人群，结果将于近期公布。
脑血管病抗栓治疗从单抗到双抗，再到双通道抗栓策略，随着研究的不断深入正逐步走向精准化、个体化，基因指导治疗在亚洲人群中尤为重要，同时时间窗、病因分型与病情分层是优化双抗治疗的关键。当前研究表明，双通道治疗在低剂量抗凝联合抗血小板的模式下显示出潜力，但仍需平衡疗效与出血风险，新型抗凝药物如XI因子抑制剂为高危患者提供了新选择。
针对脑血管疾病患者抗栓治疗未来研究方向应继续聚焦于更精准的人群筛选（如早期动脉粥样硬化证据明确者），探究抗凝药物应用的最优剂量与疗程，探索多机制联合治疗对于降低“残余复发风险”的作用。未来，随着多项Ⅲ期研究结果的陆续公布，脑血管病抗栓治疗有望迈向更加个性化、高效安全的新时代。
王伊龙 教授
首都医科大学附属北京天坛医院
首都医科大学附属北京天坛医院常务副院长，中共党员，博士，教授，主任医师，博士生导师。
天坛医院神经病学中心首席科学家、天坛神经罕见病临床与转化中心主任、北京脑科学与类脑研究中心特聘教授。
研究领域：脑微循环与脑类淋巴循环临床与基础研究，脑内药物递送转化研究
以通讯作者在NEJM、The Lancet、CELL、JAMA、BMJ等杂志发表论文200余篇，获得国家发明专利10余项。
获国家杰青及延续资助项目、教育部（青年）长江学者、中组部“万人”计划、第三届新基石研究员、北京学者。