脑小血管病（CSVD）相关认知障碍起病隐匿，但随病程进展可发展为血管性痴呆，给社会与家庭带来沉重负担。因此，强调“关口前移、早期干预”已成为国际共识。

01、早期识别

早期识别高危人群是前提。高血压、糖尿病、吸烟、低教育水平等可控因素与CSVD影像负荷呈正相关，系统控制这些危险因素可延缓认知下降。社区筛查可借助简要明了的量表，如蒙特利尔认知评估（MoCA）在执行与注意维度更敏感，其检出轻度认知功能障碍（MCI）的灵敏度优于简易精神状态检查（MMSE）。对评分异常者，应进一步行多模态磁共振成像（MRI），其中腔隙、白质高信号、血管周围间隙、微出血及弥散改变是STRIVE-2标准下的核心影像标志。同时，自由水含量升高与信息加工速度下降显著相关，可作为早期预警指标。

02、临床诊断

进入诊断环节，临床­影像­生物标志物整合模式正逐步取代单一指标。定量影像方面，结构MRI可测定正常表现白质体积年下降率；弥散张量成像（DTI）显示早期胼胝体膝部各向异性分数（FA）值降低与执行功能减退同步出现；静息态功能磁共振（fMRI）的低频振幅下降提示默认网络受损。机器学习算法通过融合多序列参数，可在尚无临床症状阶段区分MCI与认知正常者，训练组曲线下面积（AUC）达0.93，验证组仍维持0.88，为资源不足地区提供了可复制的决策框架。体液标志物方面，血浆神经丝轻链（NfL）与胶质纤维酸性蛋白（GFAP）水平随白质病变负荷升高而升高，与信息加工速度呈负相关，可用于动态监测。对疑似遗传性CSVD（如伴皮质下梗死和白质脑病的常染色体显性遗传性脑动脉病，CADASIL）患者，应检测NOTCH3突变或NOTCH3胞外域（NOTCH3-ECD）沉积，以进行家系评估。

一旦确诊为CSVD-MCI，应即刻启动二级预防与症状干预并重的综合治疗：

第一，血压管理：目标收缩压<130 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）可减缓白质病变扩展，但需避免过低导致低灌注。

第二，血糖与血脂：糖化血红蛋白（HbA1c）控制在7%以下，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）<1.8 mmol/L。

第三，抗栓策略：纯CSVD无大动脉粥样硬化证据者，单用小剂量阿司匹林即可，合并多发微出血（＞5个）且出血风险高者建议改用西洛他唑，该药兼具内皮保护与改善脑血流作用。

第四，生活方式：有氧运动可提升记忆评分，并增加海马体积。

03、药物治疗

药物改善认知方面，胆碱酯酶抑制剂（如多奈哌齐）和美金刚对混合型或血管性痴呆有效，但对纯CSVD-MCI证据有限；近期随机对照试验（RCT）显示丁苯酞联合远隔缺血后适应可提升整体认知评分，且影像上微出血进展减缓。

此外，单硝酸异山梨酯与西洛他唑联合应用较单药显著降低认知下降风险（比值比OR 0.62，95%置信区间，0.40～0.95）。针对NOTCH3的主动免疫治疗已在动物模型中减少小动脉颗粒沉积，为未来精准干预提供可能。

04、非药物干预

除药物外，非药物干预同样关键。认知训练应聚焦执行­注意力网络，每周3次、每次30～45 min、持续6个月可带来中等效应量（Cohen d≈0.4）；结合虚拟现实（VR）可进一步提升依从性与效果。经颅直流电刺激（tDCS）作用于左侧背外侧前额叶，可提高工作记忆测试成绩约15%，且效应可维持3个月。营养方面，地中海饮食与B族维生素（B6、B12、叶酸）联合补充降低同型半胱氨酸，可减缓脑萎缩速率。

05、随访

最后，建立多学科随访体系至关重要。建议确诊后第1年每3个月评估一次认知、步态与情绪，以后每6～12个月复查MRI并量化白质及腔隙负荷；若出现急性认知波动或步态恶化，需立即复诊排除新发梗死或出血。通过整合危险因素控制、影像­体液监测、药物与非药物干预、远程健康管理，可在社区­医院­家庭层面形成闭环管理，最大程度延缓血管性痴呆的发生与进展。

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王盼 教授

天津市环湖医院

医学博士，主任医师，硕士研究生导师，天津医科大学卓越教师，天津市青年医学新锐。

担任天津市医学会神经病学分会委员，天津市卒中学会认知障碍分会副主任委员，天津市康复医学会认知障碍康复专业委员会副主任委员，中国微循环学会神经变性病专委会常委，北京神经变性病学会认知与行为障碍专业委员会常委，中国老年保健协会阿尔茨海默病分会（ADC）委员，中国老年学和老年医学学会脑认知与健康分会委员，中国药理学会抗衰老与老年痴呆专业委员会第四届委员会委员，北京神经内科学会认知障碍及相关疾病专业委员会委员，天津市医学会神经病学分会睡眠学组委员，天津市医学会罕见病分会青年委员，天津市医疗健康学会第一届神经肌病专业委员会常委，阿尔茨海默病防治协会委员，《中华老年心脑血管疾病杂志》《中国继续医学教育杂志》编委。

主持国家自然科学基金、天津市公共卫生科技重大专项、天津市自然科学基金、天津市卫生科技项目、天津市教委等多个课题，参与多项国家、省市级重点课题。发表SCI论文40余篇。

作者｜王盼