54岁的翟先生查出高血压好几年了，他本来一直吃的都是缬沙坦，可最近一段时间他的血压总是忽高忽低，头晕、心慌，搞得他烦躁的不行，已经严重影响到了正常的工作。

平时感觉高的时候他就会再加一顿药，临时往下压一压。

同事告诉他加药量风险大，不如吃两种，自己正在吃的依那普利就不错，翟先生下班之后就到附近药店买了，两个一起吃。刚吃上他就感觉效果确实不错，血压一下就下来了，但没过多久的一天早晨，他刚吃完药打算出去晨跑，直接就摔倒在了电梯门口，昏迷不醒。等到被家人送到医院之后，早已经因为心脏骤停去世。

家人不解，虽然他血压高，但一直吃药控制着，怎么会突然离世？

医生在询问病史和用药史之后遗憾惋惜，祸根就出在了他私自把这两种药组合到了一起吃，药可不是吃的越多越好，组合错了就有致命风险。那对于血压一直控制不好的患者，到底该怎么选？

《中国心血管健康与疾病报告》中提到我国现有心血管疾病患者3.3亿人，其中74.2%为高血压患者，而在这两亿多的人里面仅有百分之十几是控制达标的，其余八成多患者的血压都控制不佳。

一些患者是没有吃药，但更多的患者是吃着药还是控制不稳，常常是忽高忽低，特别是在只吃一种药的患者里面，这种情况更常见。明明自己饮食、生活习惯都有在控制，药也是按时按量的去吃，但几年过后就感觉药越来越不管用。这个时候，多数患者为了血压达标都会选择加大药量，可实际上药量和效果本身是不存在正比关系的。

大家之所以会存在这样的误解，可能是很多患者在刚确诊的时候，医生会建议从小剂量开始用药，观察身体的耐药性和血压情况，如果两者都还不错，就维持当前剂量；如果血压控制不好，则会采用加大剂量到常规量的方式来控制血压。

但这个的前提就是它有个最大的单日用药量，要是超过之后，药效增加就会放缓，基本是趋于一条横线的。相反的，药物不良反应（如头疼、脸红、脚肿等）却会快速的升高，并不是说患者可以一味的去私自加量。

特别一些人常用方法是在晚上再加一顿，本来血压在后半夜的时候就会走低，叠合了降压药作用，就会让这个低位变得更低，患者很容易就在睡梦中出现脑供血不足，甚至是发生缺血性卒中。

血压变得不受控并不是说单一原因造成的，它可能是过度激活了肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS），或者是外周血管阻力太大、水钠潴留等，单一用药本身就有局限性，可能造成顾得了这头却顾不了那头的局面。

在2025年发布的国际高血压指南中，就已经推荐2级高血压患者（≥140mmHg/90mmHg）在初始用药的时候，采用两种一线药物联合的方式来进行降压治疗。两种不同类型药刚好可以互补彼此的缺点，降低单独用药时候的药物副作用风险，并让药效变得更强。

比如地平类的药（如氨氯地平），通过抑制血管的平滑肌收缩，来把外周紧缩的血管扩张开，降低血流阻力。但这个作用只局限于动脉外周血管，对静脉的作用就很弱，与之相关血管里的压力反而会变得更高，血管里的水分会流到组织里引起水肿。而沙坦类（如缬沙坦）或者是普利类（如依那普利）的降压药，它们可以降低整个RAAS系统活性，它不止能扩张动脉，还能增加静脉容量，减少回心血流，并减轻水钠潴留，正好弥补了地平类药物的不足。

临床上常用的组合还包括，地平类药物和利尿剂的联用，常用于吃一点盐血压就会升高的患者；利尿剂还可以和普利类或沙坦类药物一起联用，老年单纯性高血压患者或合并心衰的患者；还有地平类和洛尔类降压药的联用等。

特别在指南里面还创新性的提到了单片复方制剂的使用，和等效的两种药物组合在一起服用相比，一片复方的降压药（如缬沙坦氨氯地平）可以把心血管事件和死亡率降的更低，且还能提高患者对于药物的依存性。

但这也不是说患者在服用单药控制不住血压的时候，就可以自己随意去搭配其他的降压药来吃，每个人的病情、病史都不一样，正确的应该是及时就医，让专业的医生来确定是不是需要加药，以及要怎么加，和加什么药，因为稍不留心就可能碰到致命的用药组合。

1、同类型的两种联合。

比如原本吃的是氨氯地平，又加了硝苯地平，本来它们就是同类药，作用的靶点也也是一样的，只不过可能在起效快慢和作用时间长短上有所区别。要是两个药一起吃，这就跟吃一种药增加双倍药量的效果是一样的，药效增长十分有限，但药物的副作用却被放大很多倍，这两个药都是扩张外周血管的，那脚踝水肿、牙龈增生、头疼头晕就会接踵而来。

2、沙坦类联合普利类。

它们两类虽然不是同类药，但都是作用在同一个系统上，一个是减少血管紧张素Ⅱ的生成，另一个则是直接阻断它和其受体结合，两个药一起吃就相当于双倍的限制了这个系统活性，会带来一系列严重药物副作用。

发表在《Revista Espanola de Salud Publica》上的一项荟萃研究，汇总了15项涵盖各类心血管病、肾病、糖尿病患者的大型临床试验数据。结果发现，和单独使用一种肾素-血管紧张素系统药物相比，双重联合用药（如普利类联合沙坦类）对于患者的总体死亡风险、心血管死亡风险、中风风险都基本没有任何差异，并不能延长寿命或者是预防中风。

相反，这种联合用药所带来的风险却是很大的，其中发生高血钾症的风险增加了约58%，发生低血压风险增加了约66%，发生肾功能衰竭风险则增加了约52%。同时，因为没有办法忍受联合用药所带来的不良反应（如头晕、乏力、心率失常等），而被迫停药的比例也高出了约26%。

因为肾脏的入球小动脉的正常灌注压就是依赖血管紧张素Ⅱ的，它要是不足肾脏就没有足够的血供，特别一些本来两边肾动脉就有狭窄或者肾功能不全的人，要这两个药一起吃对肾脏的损伤都是不可逆的。

更致命的是这个系统里面的最下游醛固酮同样会受到双倍限制，它的功能之一就是排钾，所以变相的就会升高血钾的浓度。血钾如果长期保持在高位，就可能会引起恶性心律失常，抢救不及时那就是心脏骤停，这也是正是前面所提到发生在翟先生身上的悲剧最直接的原因。

3、普利类或者沙坦类联合保钾利尿剂。

正因为普利类或者沙坦类的药物都会阻碍钾离子的排泄，所以如果患者在吃其中的一种，之后又加了螺内酯这类保钾利尿剂一起吃，那同样的就会让钾离子大量的堆积在血里面，最后引起致命性的心律失常。

特别是肾功能不全的患者和老年人，和前者相比后者的肾小球过滤功能随着年龄增大也会自然下降，肾脏排钾的能力同样有限，在药物联用之后血钾升高的幅度和速度都会高于其他人，也更容易发生急性高血钾。

虽然临床上针对一些难治性的高血压或者心力衰竭的患者，会有部分的医生把小剂量的沙坦类药物和螺内酯联用，如果刚好你的医嘱就是这样，那建议一定要定期的去测血钾，并且生活里面少吃一些高钾食物（如香蕉）。

对于大多数的患者来说基本都是需要终身吃药的，所以患病多年的人千万不要看到血压计上的数字下到了130mmHg，就开始庆幸自己以后再也不用吃药了。血压之所以能稳定在一个理想范围内，主要依赖的就是血里面的药物浓度，如果你看到血压稳了就把药停了，过几天感觉又高了再吃，这种停停吃吃的方式会加速血管损伤。

发表在《BMC Cardiovascular Disorders》上的一项涵盖了全球超过219万名高血压患者用药依从性的荟萃研究，结果发现和坚持服药的患者相比，依从性差的患者全因死亡风险增加了32%，其中因心脏病、中风等心血管事件死亡的风险更是升高了61%。

所以想要血压稳当，长期达标，药肯定是要坚持吃的。并且要保证每天都要在固定的时间段吃，这样才能保证血药浓度一直都是恒定的，比如多数的降压药都建议早晨醒来后空腹服用，这样才能更好的控制上午时段的血压高峰。而如果是夜间血压高的人，那就要把药挪到晚上来吃。

这也就是我们要说的另一个需要注意的问题，那就是不要忽视夜间血压的监测。

正常来讲血压一天里面不是在一个水平的，它会存在一定的节律，一般都是早晨高一些，晚上低一些。但在所有的高血压患者里面，有两三成的人并不是遵从这个规律的，可能白天正常，到了晚上就不往下降，甚至还可能比白天高，特别在老年患者里面很常见。

晚上是身体各器官进行自我修复的时间，血管也是，如果血压一直降不下去，相当于持续的再给各组织施压，对心、肾、大脑的危害甚至要比白天的高压还大，发生脑卒中、心力衰竭等急性病死亡风险也更高。

所以，在吃药的同时一定也要做好日常的测压，不仅是要知道自己白天的血压波动是不是正常，还要掌握晚上睡着之后的。

特别是当你白天测血压正常，但每天早晨起来就感觉心慌、头晕，或者晚上睡觉不踏实，总醒，那一定要及时的医院就诊，做一个二十四小时的动态血压检测，看自己是不是晚上血压高了。

正在吃一种降压药来控制血压的患者，如果近来总是没办法把血压控制达标，那就绝不要私自的加量和加药，虽然绝大多数患者需要通过两种或是三种的联用才能达标，但应该怎么吃，怎么选都需要参考医生建议。

不要私自用药，搭配错了就可能面临翟先生的结果。同时，也要做好日常的血压测量，特别是夜间的。

[1]刘明波,王增武,樊静,等.《中国心血管健康与疾病报告2023》要点解读[J].中国心血管病研究, 2024, 22(7):577-593.

[2]孙芹,李艾艾,俞静,等.《2025 AHA/ACC高血压指南》要点解读[J].中国胸心血管外科临床杂志, 2026(2):204-210.

[3][Risks of dual blockade of the renin-angiotensin system compared with monotherapy: a systematic review and cumulative meta-analysis of randomized trials and observational studies]. Rev Esp Salud Publica. 2014 Jan-Feb;88(1):37-65. Spanish.