一、为什么上海患方必须重视电子病历封存？

在上海，超过95%的三甲医院已全面使用电子病历系统（EMR）。与纸质病历不同，电子病历具有后台可修改、痕迹可覆盖、数据可覆盖的技术特性，这给患方维权带来了前所未有的挑战。

2022年，上海市浦东新区卫生健康委监督所对某医疗机构开出3万元罚单，原因是封存病历时未分列封存清单、未由医患双方各执一份——这是《医疗纠纷预防和处理条例》出台后上海首例因违规封存病历被处罚的案件，给全市医疗机构敲响了警钟。

更严峻的是，上海法院在审理医疗纠纷时，对电子病历真实性的审查日趋严格。一旦电子病历被鉴定出存在连续多处修改、出院数月后仍修改、或修改后原始数据被覆盖无法追溯，法院极可能依据《民法典》第1222条直接推定医疗机构有过错。

二、上海医疗纠纷的“封存现状”：法律有规定，执行打折扣

根据《医疗纠纷预防和处理条例》第16条，医患双方均有权利和义务封存病历。《电子病历应用管理规范（试行）》第23条进一步明确：应在双方在场下，对电子病历共同确认、复制后封存。

但上海实务中普遍存在三个问题：

医院只给纸质打印版，不导出电子原始数据——这是最常见的“合规但不够用”的操作；

患方不知道可以要求导出操作日志——而日志才是判断是否篡改的核心证据；

封存申请提出过晚，医方已有充足时间“完善”病历。

张文波律师团队代理的上海某新生儿脑瘫案中，正是因为患方在纠纷发生后36小时内提出封存申请，成功锁定了医方在分娩记录中的3处修改痕迹，最终推定过错成立，获赔金额翻倍。

三、什么是真正的「锁定」？三层含义缺一不可

在上海医疗纠纷实务中，「锁定」不是简单打印一份PDF，而是包含三个层面的完整动作：

一句话：锁定 = 技术冻结 + 证据固定 + 法律推定。 三者联动，才是上海法院认可的完整「锁定」。

四、上海患方实操指南：黄金72小时，四步完成封存

Step 1：书面申请（2小时内完成）

向医院医务科提交书面封存申请，明确要求封存：

①全部电子病历（含门诊、住院、医嘱、护理、检验、影像）

②系统操作日志/审计追踪记录（务必写进去）

③电子签名有效性验证信息

保留签收回执或快递凭证。

Step 2：现场操作（医患双方在场）

Step 3：锁定系统端

封存同时，要求医院信息科在后台设置只读锁定，防止后续操作误改。

Step 4：公证加持（可选但强烈推荐）

上海部分公证处（如浦东、徐汇）已开展电子病历证据保全公证业务，公证员全程在场，封存效力最强。

五、医方拒绝或拖延怎么办？——上海的三条救济路径

根据《医疗纠纷预防和处理条例》第47条，医院无正当理由拒绝封存的，可向上海市卫健委投诉，面临行政处罚。

同时依据《民事诉讼法》第81条，可向上海各区法院申请诉前证据保全。张文波律师团队2025年代理的上海某肿瘤医院案中，法院48小时内即作出保全裁定，由法警陪同完成封存。

诉讼中还可主张《民法典》第1222条：遗失、伪造、篡改或违法销毁病历的，推定医疗机构有过错。

六、张文波律师团队给上海患方的终极建议

电子病历封存不是「走个形式」，而是技术战+法律战的结合。在上海这个医疗信息化程度最高的城市之一，患方必须掌握以下核心认知：

封存时机：纠纷发生后24-72小时是黄金窗口，越晚数据被覆盖风险越大

封存范围：必须包含操作日志，否则等于「封了白封」

封存形式：必须导出原始数据+哈希校验，纸质打印版不能替代

法律武器：全程引用《民法典》第1222条，让「篡改推定过错」成为悬在医院头上的利剑

封存不是目的，固定证据、掌握主动权才是。 在上海的医疗纠纷战场上，谁先完成有效的电子病历封存，谁就掌握了诉讼的主动权。

张文波 律师

山东第二医科大学医事法学专业 | 北京君都（上海）律所，17年医疗纠纷实战经验

执业领域：医疗损害责任纠纷 | 电子病历篡改鉴定 | 保险拒赔诉讼

方法论：「定损·定性·定量·定赔」四步法