前言
“国际肝病-肝脏血管病专栏”是北部战区总医院消化内科祁兴顺医生应《国际肝病》编辑部邀请联合发起的学术专栏，定期收集整理肝脏血管病领域的研究进展，每两周（周三）挑选一篇重要文献进行精读讨论，希望能帮助读者知其然知其所以然，启迪临床科研思维、学以致用。
文章简述门静脉血栓（PVT）是肝硬化的常见并发症，发生率约为6%~11%，与门脉高压加重、肝功能失代偿及死亡风险增加密切相关(Pan J, et al. Eur J Intern Med. 2022;104:21–32)。既往认为肝硬化患者因凝血功能障碍而存在“保护”作用，不易发生血栓，但目前观点已更新为“再平衡”的止血状态，即促凝与抗凝因子发生改变，血栓形成风险反而升高(Northup PG, et al. Hepatology 2021;73(1):366–413)。
传统抗凝药物如低分子肝素（LMWH）和维生素K拮抗剂（VKAs）有效，但存在需频繁监测、剂量调整复杂、INR基线异常干扰等局限性(Tang K, Weinberg EM. Clin Liver Dis (Hoboken). 2023;22(2):374–1)。直接口服抗凝药（DOACs）存在服用便捷、固定剂量、无需常规监测等优势，逐渐成为治疗肝硬化PVT的潜在选择。然而，临床应用仍缺乏充分的数据支持(Mui BG, et al. Am J Gastroenterol. 2024;119(4):774–777)。
Clinical and Applied Thrombosis/Hemostasis杂志于2026年发表了一篇题为《口服抗凝药治疗肝硬化合并门静脉血栓：从药理机制到临床实践》的综述。本文旨在全面概述DOACs（包括阿哌沙班、利伐沙班、依度沙班和达比加群）在肝硬化PVT患者中的药理学特性，明确其安全性、有效性，为临床用药提供实用指导。
Al Naamani等通过系统检索2010年至2025年7月的多数据库文献，纳入多项队列研究、干预性研究和Meta分析，结合药代动力学数据和国际监管机构（FDA、EMA）指南，系统评估了DOACs在肝硬化PVT患者中的应用现状。
DOACs治疗后出现重大出血、静脉曲张出血风险与传统抗凝方案相当，血管再通率不低于甚至高于传统抗凝药。监管指南根据肝功能（CTP分级）推荐CTP A级患者可直接使用DOACs，CTP B级需在个体化评估的基础上使用，CTP C级通常不建议使用；同时，还需根据肌酐清除率（CrCl）调整剂量。在具体的药物选择上，阿哌沙班和依度沙班在肝硬化患者中药代动力学更稳定，是CTP A级和部分早期CTP B级患者的优选药物。利伐沙班因存在肝毒性风险，通常禁用于CTP B/C级患者，达比加群可用于肾功能稳定的CTP A级患者，但在晚期肝硬化或严重肾功能不全的情况下通常禁用。
综上，DOACs为肝硬化PVT患者提供了一种有效、安全、便捷的抗凝治疗选择，尤其在CTP A级和部分CTP B级患者中使用后效果良好。当前临床实践中，DOACs的选择需结合肝功能、肾功能及患者个体情况制定方案。未来仍需高质量前瞻性研究，特别是在中重度肝功能不全患者中，以进一步明确其安全性和疗效。
重要研究结果分析及临床意义01
DOACs在凝血级联反应中的作用位点
（图源自文献）
阿哌沙班、利伐沙班、依度沙班作用于Xa因子，阻断凝血酶形成；达比加群作用于IIa因子，直接抑制纤维蛋白形成。
02
基于肝功能分级与肾功能分级应用DOACs的建议
（表源自文献）
DOACs的使用需结合CTP分级与CrCl分层应用。
肝功能方面：CTP A级患者中，所有DOACs均可考虑使用；CTP B级患者中，需高度个体化，其中利伐沙班禁用；CTP C级患者中，所有DOACs均不推荐或禁用。
肾功能方面：CrCl > 50 mL/min时，均可使用标准剂量；CrCl 30‐50 mL/min时，仅依度沙班需减量；CrCl 15‐< 30 mL/min时，依度沙班和利伐沙班需减量；CrCl < 15 mL/min时，不推荐使用依度沙班，禁用利伐沙班。
03
不同DOACs之间的代谢特征、肾脏排泄比例及肝硬化临床应用对比
（表源自文献）
阿哌沙班：肾排泄占比最低（27%），在CTP A/B级患者中血药浓度‐时间曲线下面积(AUC)轻度升高，是CTP A/B合并肾功能不全患者的优选药物。
依度沙班：在CTP A/B患者中AUC变化极小，药代动力学最稳定。
利伐沙班：CTP B级患者易出现AUC升高及药物蓄积，CTP B/C级患者不推荐使用。
达比加群：肝脏代谢程度对非CYP酯酶代谢依赖程度较低，肾脏排泄占比约50%，严重肾功能不全者禁用。
04
肝硬化PVT患者实施抗凝治疗前的评估要素
（图源自文献）
使用DOACs抗凝前，需评估肠缺血、血栓急慢性/累及范围/闭塞程度、肝移植候选资格、再通获益与出血风险等核心因素，为个体化抗凝决策提供依据。
总结与展望DOACs为肝硬化PVT患者提供了便捷、有效的抗凝选择，其血管再通率与安全性可控，在使用该类药物时需按肝肾功能分级用药。但当前证据仍有局限，未来需更多前瞻性研究完善患者的用药规范，以实现精准治疗。
多中心研究合作单位招募
项目（一）肝硬化显性肝性脑病输注人血白蛋白的疗效的多中心随机对照试验研究单位招募
肝硬化是慢性肝病的终末期阶段，肝硬化患者肝性脑病发生率为30-40%，且肝性脑病的一年生存率低于50%，三年生存率低于25%。其不仅严重影响肝硬化患者的预后，并且给医疗系统带来沉重的负担。输注人血白蛋白可能适用于肝硬化肝性脑病的治疗，既往研究和荟萃分析已经证明了其临床益处。然而，人血白蛋白的成本极大地影响了其在临床实践中的全面应用，临床医师常以相对较小的剂量（10-20g/d）开具人血白蛋白处方。为此，北部战区总医院消化内科牵头开展了一项多中心随机对照试验，探索是否可以通过增加人血白蛋白的输注剂量，进一步改善肝硬化肝性脑病患者的结局。现诚挚邀请消化科、肝病科、和感染科等相关专业医生参与。
项目（二）糖皮质激素治疗急性药物性肝损伤伴高胆红素血症的疗效的多中心随机对照试验研究单位招募
药物性肝损伤是指由药品、中药材、天然药物、保健品、膳食补充剂或其代谢产物、辅料、污染物、杂质等所导致的肝损伤。轻度药物性肝损伤患者可仅表现出非特异性胃肠道症状，而伴有严重高胆红素血症的患者可发展至急性肝衰竭，表现为肝功能明显恶化、黄疸、凝血功能障碍，甚至死亡。糖皮质激素可能是一种治疗的潜在手段，但其疗效及在临床实践指南的推荐价值尚存争议。为此，北部战区总医院消化内科牵头开展了一项多中心随机对照试验，以探讨糖皮质激素治疗急性药物性肝损伤伴高胆红素血症的疗效，有助于为优化药物性肝损伤的治疗方案提供高质。现诚挚邀请消化科、肝病科、和感染科等相关专业医生参与。
若您对以上任一研究项目感兴趣，可与我们联系，以获得更详细的研究信息。
译文作者
贾浩然，北部战区总医院消化内科，锦州医科大学研究生院。
《国际肝病 肝脏血管病》专栏发起人及校审
祁兴顺，北部战区总医院消化内科主任。中华医学会消化病学分会第十一届委员会青年委员、肝胆疾病学组委员、微创介入协作组委员，中华医学会肝病学分会肝病相关消化病协作组委员，辽宁省医学会消化病学分会第十一届委员会常委。现任BMC Gastroenterology杂志Senior Editorial Board Member、Therapeutic Advances in Gastroenterology杂志Editorial Board Member、Canadian Journal of Gastroenterology and Hepatology杂志Academic Editor、Journal of Clinical and Translational Hepatology杂志Academic Editor、Advances in Therapy杂志Editorial Board Member、Journal of Translational Internal Medicine杂志Editorial Board Member、Frontiers in Medicine杂志Associate Editor、Medicine杂志Academic Editor。2016年全军优秀博士论文获得者。2019年第十二届辽宁省青年科技奖十大英才、爱思唯尔 2021-2025 中国高被引用学者名单、2022 年联勤保障部队学科中坚人才、2022 年度军队高层次科技创新人才 工程青年科技英才、2022 年度“兴辽英才计划”青年拔尖人才。据 Scopus 统计，H index 为 57。