CAR-T疗法，这一被誉为“癌症终极武器”的创新疗法，近年来屡屡登上热搜。一针超百万元的价格，让无数患者望而却步，却也让药企在研发投入与市场回报间陷入两难。
患者困境：2024年，国内7款CAR-T疗法上市，定价普遍在120万-150万元之间。尽管部分城市惠民保将其纳入保障（如沪惠保最高报销50万元），但仍有超百万元自费缺口，普通家庭难以承受。
药企困局：CAR-T研发成本高达数亿元，若仅依赖医保谈判“以价换量”，企业可能血本无归。此前，CAR-T因“50万不谈，30万不进”的医保隐形门槛，连续多年无缘谈判桌。
矛盾焦点：如何让天价药既“用得起”又“用得上”？医保与商保的协同，成为破局关键。
2025年，国家医保局首次设立“商业健康保险创新药品目录”，明确“医保保基本、商保补高值”的分工。这一政策释放强烈信号：高价创新药支付困局，需商保扛起大旗。
政策亮点：
梯度准入机制：新药先纳入商保积累数据，成熟后再进医保（如CAR-T疗法通过“双报”策略，同步冲击双目录）。
动态评估体系：以临床价值、患者获益为核心，而非单纯价格谈判。
三除外支持：商保目录药品不纳入医保自费率指标、集采监测及病种付费限制，为险企松绑。
效果初显：2025年商保目录初审通过121个药品，其中79个“双报”品种（含5款CAR-T），复星凯特的阿基仑赛注射液、合源生物的纳基奥仑赛注射液等明星产品悉数在列。
支付压力缓解：商保通过特药险、惠民保等产品分摊费用。例如，沪惠保将CAR-T纳入后，已有80余例患者获赔超4000万元。
覆盖范围扩大：2024年超60%惠民保项目覆盖CAR-T，百万医疗险、带病体保险亦加速跟进。
药企：跳出“降价死循环”，专注价值回归定价权松动：商保谈判更关注临床价值而非成本压缩，企业可保留合理利润反哺研发。
市场放量预期：商保用户多为高净值人群，覆盖精准度高，有望打开高端医疗市场。
险企：机遇与挑战并存增量市场诱惑：2024年商业健康险规模近万亿，创新药支付需求激增，CAR-T或成新增长点。
风险管控难题：
数据壁垒：缺乏医保数据支撑精算，CAR-T使用人群小众但成本极高，赔付模型难建立。
道德风险：高值药易诱发滥用，罕见病药物逆向选择问题突出。
医保商保数据互通：依托国家医保信息平台，开发脱敏数据接口，支持险企精准定价与风控。
真实世界研究：通过商保用户用药数据，加速CAR-T疗效证据积累，推动医保准入。
2. 定价机制创新风险共担模式：险企与药企按疗效分期支付（如“疗效保险”），降低前期赔付压力。
分层支付策略：基础医保覆盖常见病，商保聚焦高值创新药，形成互补。
3. 渠道下沉：让商保“触手可及”场景化销售：与医院、互联网医疗平台合作，嵌入诊疗流程，实现“开方即投保”。
惠民保升级：扩大CAR-T报销比例，探索“医保+商保+患者”三方共付模式。
五、CAR-T只是起点，创新药支付生态重构CAR-T入商保，本质是医保、商保、药企、患者利益的再平衡。若成功落地，将释放三重红利：
患者获益：高值药可及性提升，减少因病致贫。
产业升级：药企专注创新，推动基因治疗、细胞治疗等前沿领域发展。
商保转型：从“事后报销”转向“风险共担”，重塑健康险价值链。
专家观点：武汉大学王健指出，“先商保后医保”的梯度准入，或成高值创新药支付的“中国方案”。而百利天恒董事长朱义则呼吁：“商保需与公立医院、医保深度协同，打通最后一公里。”
互动话题：您为CAR-T疗法买过保险吗？您认为商保能否破解CAR-T支付困局？
A. 能，商保灵活性更高 B. 不能，数据与风险仍是障碍 C. 观望，需看实际落地效果
如果您或家人面临高价创新药支付难题，最希望哪些保障措施？