刚确诊HIV，准备开始治疗时，有一个问题很快就会摆在面前：到底选哪一种药？
病毒要压住，这是底线。但药不是吃几天就结束了，而是要长期坚持。体重会不会增加，血脂会不会变化，CD4能恢复多少，长期用药对肾脏和骨骼有没有影响，这些同样关系着未来的生活。
如果几种方案都能有效抑制病毒，差别究竟在哪里？
2026年3月，一项发表在《The Lancet Regional Health – Western Pacific》的中国多中心真实世界研究，纳入13,895名初次接受抗病毒治疗的HIV感染者，比较了三种常见方案的病毒学、免疫学、代谢结局和死亡情况。
研究没有给出一个适合所有人的最佳方案，却把另一个问题摆到了我们面前：当病毒都能压住，选药还要比较什么？
比较的是哪三种方案
研究纳入中国19家医疗中心的13,895名成年HIV初治者，比较了：
•必妥维组（BIC/FTC/TAF）：比克替拉韦、恩曲他滨和丙酚替诺福韦组成的三药单片方案；
•替拉D组（DTG+TDF+3TC）：多替拉韦、富马酸替诺福韦二吡呋酯和拉米夫定组成的三药方案；
•多伟托组（DTG/3TC）：多替拉韦和拉米夫定组成的双药单片方案。
三组分别有7,992人、2,924人和2,979人，共积累39,282人年的观察数据，中位随访1.9年。
这不是随机分组试验。现实诊疗中，医生会根据患者情况选择方案，因此三组的起点并不相同：替拉D组基线CD4更低、晚期患者更多；多伟托组年龄更大、较高体重者更多。
研究虽然进行了统计调整，但这些基线差异仍可能影响结果。
三种方案都能压住病毒
研究将HIV RNA低于50拷贝/毫升定义为病毒学抑制。
治疗1年时，必妥维组、替拉D组和多伟托组的累计病毒抑制率分别为84.2%、78.4%和87.6%；到第3年，分别达到87.8%、91.5%和93.7%。
调整年龄、基线病载、CD4和疾病分期等因素后，替拉D组达到病毒学抑制的发生率比必妥维组高8%（aIRR 1.08，95%CI 1.00—1.17）；多伟托组与必妥维组没有显著差异。
原始累计比例与调整后结果看起来方向不完全一致，是因为三组的起点和随访时间不同。原始比例回答的是“各组实际观察到多少人达到抑制”，调整模型则试图在考虑已测得的基线差异后比较方案。
二者都不能单独用来宣布某种方案“压病毒最强”。整体来看，三组均取得了较高的病毒抑制水平。
图1 三种方案均取得较高病毒抑制水平，但不能仅凭单个百分比判断优劣｜根据研究资料整理｜松鼠哥制图
病载之外的差别
病毒载量降下来后，免疫恢复是下一个重要问题。
与必妥维组相比，多伟托组第1年的平均CD4增幅少60.56个/微升，第2至4年少31.34个/微升，CD4/CD8比值的改善也较小。必妥维组与替拉D组之间未观察到显著的免疫学差异。
这些是不同人群的平均变化，不能理解为使用多伟托就一定会出现CD4恢复不良。年龄、初始CD4和疾病阶段等因素同样影响免疫恢复。
体重和血脂方面，替拉D组与必妥维组的差异更明显。
经过调整后，替拉D组第1年的平均体重增幅比必妥维组少4.13公斤，第2至4年少1.39公斤；甘油三酯和总胆固醇增幅也较小。
多伟托组与必妥维组的大多数代谢指标差异不大，但多伟托组第2至4年的体重增幅平均高0.87公斤。三组血糖变化没有显著差异。
这些结果提示，长期随访不能只看病载，体重和血脂同样值得监测。但替拉D组的体重和血脂结果较好，并不代表这套方案总体副作用最小。本研究没有完整比较TDF相关的肾脏和骨骼结局，不能用一组代谢数据代替整体安全性评估。
图2 初治选药还需综合病毒抑制、免疫恢复、体重血脂及肾脏和骨骼风险｜松鼠哥制图
死亡差异怎么看
39,282人年的随访中共记录362例死亡，包括79例艾滋病相关死亡、279例非艾滋病相关死亡和4例死因不明。
主分析显示，与必妥维组相比，多伟托组全因死亡率高37%（aIRR 1.37，95%CI 1.06—1.77），非艾滋病相关死亡率高53%（aIRR 1.53，95%CI 1.15—2.03）。两组艾滋病相关死亡率没有显著差异。
这些数字不能直接解释为多伟托导致死亡增加。多伟托组年龄更大、较高体重者更多，仍可能存在统计调整没有消除的差异。
研究进行倾向评分匹配后，多伟托组与必妥维组的全因死亡关联减弱至1.30，95%置信区间为0.99—1.70，不再达到统计学显著。现有结果更适合作为需要继续验证的安全性信号，不能用于预测个人结局。
初治选药要看什么
这项研究提供的是群体层面的比较，不能直接替代个人选药评估。
《中国艾滋病诊疗指南（2024版）》将BIC/FTC/TAF列为可选的初始单片方案。对于DTG/3TC，指南明确的初治适用条件是：乙肝表面抗原阴性，并且基线HIV RNA低于50万拷贝/毫升。
这只是选择方案时需要核对的条件之一。初治前还需要结合耐药情况、肾功能、骨骼风险、体重和血脂、是否合并乙肝或结核、其他用药及潜在药物相互作用进行判断。
药片数量、药物可及性、服药习惯和复查条件也很重要。一个人能否长期、稳定地执行方案，直接影响治疗效果。
已经使用其中一种方案、病毒抑制稳定且耐受良好的人，不能仅凭这项研究自行停药或换药。是否调整方案，要结合个人病载、CD4、乙肝状态、肾功能、代谢指标、既往耐药结果和实际用药情况判断。
选方案，也是在做长期管理
这项研究的价值，不是把三种方案排出名次，而是把初治选择从“谁能压住病毒”推进到了下一层：在病毒抑制之外，还要比较免疫恢复、体重和血脂变化，并考虑个人的基础疾病与长期用药条件。
对初治者来说，合适的方案不是某项群体数据里数字最漂亮的那一个，而是在病毒抑制、免疫恢复、长期安全性和持续服药之间，更符合个人情况的选择。
证据边界
本研究为回顾性观察性研究，三组患者并非随机分配。统计调整和倾向评分匹配可以缩小部分基线差异，但不能排除残余混杂，也不能证明某种方案直接导致了观察到的结局。研究中部分体重和实验室数据缺失，中位随访为1.9年，也没有完整比较肾脏、骨骼、费用及生活方式因素。
参考资料
1. Wu X, Ma P, Ruan L, et al. Virologic, immunologic, and metabolic outcomes and mortality in people with HIV on bictegravir/emtricitabine/tenofovir alafenamide fumarate versus dolutegravir-based antiretroviral therapies: a retrospective multicenter cohort study in China. Lancet Reg Health West Pac. 2026;68:101835. doi:10.1016/j.lanwpc.2026.101835.
2. Acquired Immunodeficiency Syndrome Professional Group, Society of Infectious Diseases, Chinese Medical Association; Chinese Center for Disease Control and Prevention. Chinese guidelines for the diagnosis and treatment of human immunodeficiency virus infection/acquired immunodeficiency syndrome (2024 edition). Chin Med J (Engl). 2024;137(22):2654-2680. doi:10.1097/CM9.0000000000003383.
作者：HIV松鼠哥 授权转载