编者按：岁末迎新，我们回望耕耘与收获，亦眺望未来的无限可能。在肝病领域日新月异的发展浪潮中，终末期肝病（ESLD）合并感染因其病情危重、进展迅速、机制复杂且涉及多系统管理，始终是临床救治的重点与难点。 作为《国际肝病》2025年度盘点特别专题的重要板块，本期聚焦ESLD合并感染领域的实践与挑战，我们特别邀请到中华医学会感染病学分会副主任委员、河北医科大学第三医院赵彩彦教授，以临床实践与学科协作为视角，系统梳理ESLD合并感染在风险分层、经验性精准抗感染、病原学检测优化及多学科协作（MDT）等方面的核心策略与关键进展，剖析当前诊疗中的痛点与应对思路…… PART. 01 ESLD感染风险的评估与差异化预防策略 《国际肝病》：ELSD患者细菌感染的风险因素复杂多样，您认为临床应如何系统评估患者的感染风险？针对不同风险层级，应采取哪些差异化的预防措施？ 赵彩彦教授：在临床感染诊断与治疗的决策过程中，通常强调三个核心要素：懂病——深入理解疾病本质，懂菌——明晰病原体特性，懂药——精准把握药物应用。其中，“懂病”尤为重要，关键在于全面评估患者的免疫功能状态。ESLD患者作为典型的免疫功能低下群体，其感染的预防策略至关重要。 针对ELSD患者的感染预防，首要环节在于科学评估其免疫功能低下的程度，进而界定感染风险等级。尽管ESLD患者普遍被视为各类感染的高危人群，但对其进行风险分层仍具有重要的临床指导意义。 具体而言，风险分层需综合考虑以下关键因素：其一，肝脏疾病本身的严重程度，可通过临床常用评分系统、肝功能失代偿程度、凝血酶原活动度（PTA）及血清白蛋白水平等指标进行综合评估；其二，近期感染史，即过去三个月内是否发生过感染事件；其三，是否合并其他免疫功能抑制或感染高危因素，例如糖尿病、免疫抑制剂的应用、肝癌等。一般而言，上述合并因素越多，患者的免疫功能越低下，其发生感染的风险亦越高，属于最高风险人群。 在上述高风险人群中，进一步细化风险等级的核心目的在于实施差异化的预防策略。具体措施而言，所有ELSD患者均应接受基础性的预防感染干预，这包括积极改善肝功能以从根本上提升机体抵抗力，注意维护皮肤黏膜屏障功能，避免不必要的侵入性操作并保护其完整性，从而减少病原体入侵机会；同时需强化医院感染控制措施，涵盖严格执行手卫生规范、加强病房综合管理、落实地面与空气消毒制度等综合性策略。 在此基础上，针对高风险人群还需实施强化预防策略。例如，对于有自发性细菌性腹膜炎（SBP）病史且过去一个月内曾发作的患者，需考虑预防性使用抗生素以降低复发风险。此外，本团队既往研究表明（2023年11月研究文章发表在中华传染病杂志），对于因病情需要使用糖皮质激素等免疫抑制剂的ELSD患者，预防性口服泊沙康唑可有效降低侵袭性曲霉菌感染的发生率，并取得了良好的临床疗效。 PART. 02 ELSD合并感染经验性治疗的核心要义——“早”&“精准” 《国际肝病》：在ELSD合并疑似细菌感染时，如何基于患者病史、临床表现和当地流行病学数据快速制定经验性抗感染方案？能否分享您在复杂病例中的决策思路？ 赵彩彦教授：ESLD患者一旦合并感染，其预后往往不佳，感染亦是导致该类患者死亡的常见重要原因之一。鉴于此，针对ESLD合并感染的早期识别与经验性抗感染治疗显得尤为关键。经验性治疗的核心要点可归纳为两点：一是“早”，二是“正确”。 所谓“早”，是指鉴于ESLD合并感染患者病情进展迅速、临床表现常不典型且预后凶险，应在高度怀疑感染存在时即启动经验性抗感染治疗，而非待病原学结果明确后再行干预。这与流感病毒感染需在发病48小时内启用抗病毒治疗以获得更佳疗效的理念相似，强调了对重症感染“时间窗”的把握。在临床实践中，ESLD合并感染的“不典型性”常给早期诊断带来挑战。例如，我们曾遇到一例病例：患者接受规范的肝病综合治疗，病情一度呈现好转趋势，但随后出现了不明原因的血肌酐升高，提示急性肾损伤（AKI）。尽管主管医师指出患者无发热及呼吸道症状，但基于ESLD患者感染表现隐匿的临床经验，我们仍建议完善肺部CT检查，结果发现肺部存在结节样病灶，最终确诊为侵袭性肺曲霉菌病。经及时应用伏立康唑抗真菌治疗后，患者AKI亦随之缓解。此案例印证了，对于ESLD患者，即使缺乏典型感染症状，对于不明原因的器官功能损伤亦需高度警惕隐匿感染可能，这体现了“早”用药的重要性。 所谓“正确”，则是指在“早”的基础上，需结合患者病情、当地病原体流行病学特点及耐药情况，选择恰当的抗感染药物种类、剂量及给药途径，以确保经验性治疗的有效性。这要求临床医师不仅需具备扎实的理论知识，更需积累丰富的临床经验，方能实现对ESLD合并感染的早期识别与正确处置。唯有将理论与经验相结合，才能最大程度保障经验性抗感染治疗的及时性与准确性，从而改善患者预后。 PART. 03 精准治疗时代下ELSD合并感染的合理选择与实践 《国际肝病》：在ELSD细菌感染的治疗中，如何通过微生物学检测及其他先进技术实现从经验性治疗向精准治疗的过渡？您认为哪些技术对缩短诊断时间、明确病原体和耐药性最具价值？ 赵彩彦教授：在当前感染性疾病的临床治疗中，实现从正确的经验性治疗向精准治疗的快速过渡，是提升疗效的关键环节之一。精准治疗的核心在于“一把钥匙开一把锁”，即明确致病病原体及其耐药性特征，据此选择敏感药物并优化给药方案，确保药物在靶部位的浓度“恰到好处”——既避免剂量不足导致治疗失败，亦防止药物蓄积引发毒性反应。在临床抗感染培训中，我们始终强调，盲目追求广谱覆盖并非正确或高水平的治疗策略，真正的高水平在于“精准”：即精准选择药物种类与剂量。这对于预后极差的 ESLD合并感染患者而言，尤为重要。 鉴于ESLD合并感染患者病情危重、进展迅速且预后不良，在此类患者中贯彻精准治疗理念的必要性和紧迫性更为凸显。实现精准治疗的首要步骤，是在启动经验性抗感染治疗前，务必送检合格标本并采用适宜的检测方法。当获得检测结果后，临床决策者需结合患者具体病情审慎解读报告，以指导后续治疗的精准调整。 关于检测方法的抉择，应遵循“适合即为最佳”的原则，需结合临床实际需求综合考量。传统检测方法如涂片与培养仍具一定价值：涂片简便快捷，约半小时即可获取初步结果，可作为早期参考，但其敏感性较低；培养虽被视为病原学诊断的“金标准”，却面临阳性率偏低及报告周期较长等问题。现代分子生物学技术，特别是基因检测，无疑为突破上述临床瓶颈提供了有力支持。例如，临床上广泛应用的宏基因组下一代测序（mNGS），其优势在于能够无偏倚地检测样本中所有微生物的核酸序列，信息全面。然而，mNGS亦存在检测成本较高、易受背景菌群干扰等局限，其结果解读必须紧密结合临床。 另一项技术，靶向下一代测序（tNGS），则针对特定病原体进行检测，具有快速、准确、成本相对较低并能提供耐药基因信息的优势，适用于疑似常见病原体感染时的快速筛查与耐药评估。 总而言之，不存在一种能够“包打天下”的药物，亦无一种检测方法能满足ESLD合并感染的所有检测需求。临床实践中，应根据具体病情、可疑病原体类型及检测目的，审慎选择适宜的检测方法组合，以更好地辅助临床实现精准诊断与精准治疗，最终达成“恰到好处”的理想目标，这正是“精准”二字的真谛。 PART. 04 ELSD合并感染的多学科协作（MDT）实践 《国际肝病》：ELSD细菌感染防控涉及肝病、感染、重症、营养等多学科，如何通过MDT协同完成感染风险评估、营养支持与器官功能保护？能否分享贵中心MDT流程优化经验？ 赵彩彦教授：21世纪的医学模式已从传统的生物医学模式演进至生物-心理-社会医学模式。这一模式的转变深刻启示我们，临床诊疗不仅要聚焦于“治病”，更要关注“人”的整体，包括患者的心理状态、营养支持以及健康行为指导等多个维度。与此同时，随着医学专业的不断细分，专科化诊疗虽提升了深度，但也带来了学科壁垒的挑战。许多复杂临床问题，尤其是如ELSD合并感染这类疑难病症，往往需要多学科协作（Multidisciplinary Team, MDT）方能实现最优管理。 以ELSD合并感染为例，从感染诊疗视角，需整合感染病学、临床微生物学及临床药学等专业力量；从患者全程管理视角，则还需联合消化病学、临床营养学，以及影像医学等相关学科共同决策。结合我院在处理复杂疑难病例时的经验，个人认为MDT的建立与运行具有多重积极意义： 首先，患者是MDT模式最直接的受益者。通过多学科专家的协同诊疗，患者能够获得更全面、精准的评估与个体化的治疗方案，这无疑有助于提升治疗效果与安全性。同时，患者往往因得到多学科专家团队的重视与悉心诊治，就医体验与获得感显著提升。 其次，MDT有助于提升医院整体医疗水平与员工职业素养。参与MDT的各专业医师得以拓展视野，深入了解其他相关学科的知识与技术，打破专业壁垒。同时，多学科间的思想碰撞与经验交流，能有效促进团队整体业务能力的积累与提升。 最后，MDT对医院的高质量发展亦具有重要推动作用。医院高质量发展强调提质增效，而MDT模式通过优化诊疗流程、减少重复检查、缩短平均住院日等途径，能够有效提升医疗服务效率与质量，降低运行成本，为医院的可持续发展贡献力量。 综上所述，由感染科与肝病科主导针对ELSD合并感染等复杂问题的MDT会诊，通过整合多学科优势资源，能够为患者提供最优化的诊疗方案，是实现复杂临床问题妥善处理、提升整体医疗服务品质的有效途径。