TSH较低情况

如果血清TSH浓度低于正常，提示显性或亚临床型甲状腺功能亢进(下文简称甲亢)，存在高功能结节的可能性增加，下一步应进行甲状腺闪烁成像。有些自主性结节产生的甲状腺激素可能只会将TSH抑制在正常低值(如，<1mU/L)。闪烁成像或许可以为此类患者的诊疗提供有用信息，尤其是先前TSH水平低于正常或FNA结果提示滤泡性肿瘤的患者。

TSH浓度低于正常范围的患者还需评估甲亢。

[微风]甲状腺闪烁成像

甲状腺闪烁成像可以确定结节的功能状态。血清TSH浓度低于正常(提示显性或亚临床型甲亢)时更有可能存在高功能性甲状腺结节。高功能性结节极少为癌症，因此放射性碘成像显示高功能性的结节不需要FNA。此外，甲状腺闪烁成像或许可以为多发性甲状腺结节患者筛选出因低功能而可能需要FNA的结节。虽然甲状腺闪烁成像能够筛选需要FNA的结节，但它不能筛选需要手术切除的患者。

妊娠期间禁用放射性核素扫描。哺乳期女性接受放射性核素扫描后应暂停哺乳，具体时长取决于扫描所用的同位素(使用放射性碘时需暂停较长时间)。

闪烁成像采用碘的一种放射性同位素(通常是123-I)或锝99m高锝酸盐。有条件的话优选放射性碘。甲状腺滤泡细胞对这些放射性同位素的处理方式不同。正常甲状腺滤泡细胞可以摄取锝和放射性碘，但仅有机化放射性碘并将其以甲状腺球蛋白的形式贮存在甲状腺滤泡腔内。

在大多数良性和几乎所有恶性甲状腺结节中，这2种放射性同位素的浓聚程度都低于毗邻的正常甲状腺组织 。但有5%的甲状腺癌可以浓聚高锝酸盐但不浓聚放射性碘[20]。此类结节可能会在高锝酸盐扫描上表现为热结节或不确定性结节(“温结节”)，而在放射性碘扫描上表现为冷结节。这样的结节多数为良性，但少数为恶性甲状腺癌。因此，高锝酸盐成像显示功能性结节的患者应接受放射性碘成像，以确定它们是否确实存在功能。但如果高锝酸盐扫描显示某结节的摄取明确增加，而甲状腺其他部位存在摄取抑制，并且检测不到TSH，则可能无需实施放射性碘扫描。

●非功能性结节

非功能结节显示为冷结节(摄取率低于周围甲状腺组织) ，并且可能需要进一步行FNA评估。

●自主性结节

高功能自主性结节显示为热结节(摄取率高于周围甲状腺组织) 。自主性结节产生的甲状腺激素不足以抑制血清TSH浓度时，其会在甲状腺闪烁成像中表现为不确定性结节。自主性结节在可触及的甲状腺结节中仅占5%-10%。只有少数自主性结节患者检出甲状腺癌，这些癌症中只有少数为侵袭性癌。此外，部分此类患者的癌灶毗邻自主性结节，而不是发生在自主性结节内。高功能结节极少为癌症，因此放射性碘成像显示高功能的结节不需要FNA。

●不确定性结节

闪烁成像为二维图像，因此异常结节组织与正常功能性甲状腺组织相互重叠会使其产生局限。所以虽然超过80%的2cm以上非自主性甲状腺结节表现为冷结节，但在少于1/3的病例中，更小的结节会表现为充盈缺损。其余较小结节大多在甲状腺闪烁成像中表现为不确定性结节。它们可能是位于正常功能性甲状腺组织前/后方的无功能性小结节，也可能是自主性结节但产生的甲状腺激素不足以抑制TSH。

这些不确定性结节不应称为温结节或功能性结节，因为它们大部分都是非功能性结节。如果闪烁成像所示不确定性结节的超声检查结果符合取样标准，则应进行FNA评估。

TSH正常或升高

如果血清TSH浓度正常或升高，且结节的超声检查结果符合取样标准，则下一步评估为超声引导下FNA活检；如果没有超声设备，也可行触诊引导下FNA活检。FNA活检能最准确地评估甲状腺结节，以及识别需要手术切除的患者。其改善了诊断准确性，提高了手术时的恶性肿瘤检出率，并且显著降低了花费。

超声结果不符合FNA标准的结节应加以监测。血清TSH浓度较高的患者需要评估甲减。