急诊科一如既往地忙，一个患者接一个患者，根本停不下来。

排到一位女子时，她还没坐下就打开了话匣子：“本来不想麻烦你们的，可我已经难过了一个星期，吃不下饭，还吐了……”

医生抬头一看，心里咯噔一下。这位女子很瘦、呼吸急促、焦虑、深呼吸，整个人状态极差，一看就是病得不轻。

“你别着急，先躺下来让我查一下体。”

“我是本院退休的职工，真的不好意思麻烦你们……”女子不停地说。

“没什么不好意思，身体不舒服就是要来医院看的。”

查体发现，女子剑突下有明显压痛，无反跳痛。仔细询问：67岁，本院退休护士，7天前出现上腹部隐痛，近两天频繁呕吐，吃不下饭。既往有高血压、糖尿病、冠心病。

医生在病历上写下第一诊断：腹痛。腹部CT是必须做的。

很快，CT结果出来了。医生在平台上看到结果的那一刻，愣住了。电话打给CT室，对方说：“肺脓肿可能性很大。”

“什么？腹痛来诊，怎么是肺脓肿？”

医生赶紧翻看影像，确实是肺脓肿。于是把第一诊断从“腹痛”改成“肺脓肿”。血液检查结果也出来了，很多指标符合肺脓肿诊断。

诊断明确：肺脓肿、糖尿病、高血压、冠心病。

急诊科立刻把患者留下来，请呼吸科和急诊科两位主任到场会诊。两位主任意见一致：“肺脓肿很明确，应该不是一天两天了。明天一早做支气管镜，收呼吸科进一步治疗。今晚先抗感染。”

主任们转身要走，管床医生追问了一句：“肺脓肿不能穿刺吗？”

呼吸科主任笑着答：“肺脓肿穿刺很容易引起脓胸，也很疼，处理起来非常麻烦。”

说完，两位主任走了。

一、诊断明确了，为什么医生还是觉得不对劲？

回到办公室，已是深夜。医生再次翻出病历，越看越想不明白。

腹痛、呕吐，怎么会是呼吸科疾病？

反复看CT：肺脓肿确实明显，但没有脓胸，没有发烧，没有明显全身症状，也没有胸膜炎。那腹痛怎么解释？

不放心，医生又跑到床前问：“你最近吃了什么？”

“什么也吃不下，就喝水，还吐得厉害。”

没有吃东西，还呕吐，怎么会腹痛7天？肺脓肿一般不会引起腹痛和呕吐啊！

眼看到了半夜，一时搞不明白，先抗感染，明天做支气管镜再说。医生进了值班室休息，但心里隐隐约约总觉得哪里不对。

果然，第二天一早，出事了。

护士突然跑来喊：“患者叫不醒了！”

医生冲到床前：患者深度昏迷，呼吸浅慢。赶紧抽血气、转监护室、气管插管、呼吸机辅助通气、血滤治疗。

紧张忙碌了约5个小时后，患者苏醒并逐渐好转。

二、真相浮出水面：不是肺脓肿，是糖尿病酮症酸中毒

医生们坐在一起，重新回顾病史。经过深度分析，发现错大了。

主任们分析：肺脓肿是明确的，但没有脓胸、没有发烧、没有明显全身症状、没有胸膜炎——那腹痛就不是肺脓肿引起的。

重点转向：腹痛、呕吐的真正原因是什么？

医生们一点一点从病史和检查报告中寻找线索，终于发现：腹部CT显示胃潴留，胃潴留的位置和腹痛位置相对应。 血气分析发现二氧化碳分压只有12，结合患者呼吸深快的特点，说明就诊时就已经出现了严重酸中毒。

严重酸中毒 → 胃排空障碍 → 腹痛、呕吐。

为了验证判断，赶紧复查血气，发现患者pH值和二氧化碳分压都报了危急值。

糖尿病酮症酸中毒！

三、糖尿病酮症酸中毒：一个被肺脓肿掩盖的致命危机

糖尿病酮症酸中毒（DKA），是一种严重的代谢紊乱综合征，好发于糖尿病患者。大多数是因为胰岛素不足或拮抗胰岛素的激素过多导致。

DKA的典型表现：

高血糖：空腹≥6.1mmol/L，餐后≥7.8mmol/L；酮症：多饮、多尿、食欲下降；酸中毒：乏力、气短、恶心、呕吐、嘴唇呈樱桃红色、呼吸深大、呼气有烂苹果味。

DKA最危险的地方：电解质严重紊乱。 如果延误诊断，不能及时处理，可能导致昏迷、心律失常、甚至死亡。

这位67岁的女患者，有多年糖尿病史。肺脓肿是存在的，但肺脓肿和DKA可以同时发生——感染是DKA的常见诱因。但只治肺脓肿，不纠正DKA，代谢紊乱持续恶化，患者就会昏迷。

医生一阵后怕：如果只按肺脓肿抗感染，忽略了DKA，患者可能再次昏迷，甚至死亡。

四、为什么腹痛会是DKA的表现？

很多人不知道，DKA可以表现为腹痛，尤其是儿童和青少年糖尿病患者。机制包括：

酸中毒导致胃肠道平滑肌痉挛；电解质紊乱（低钾、低钠）影响胃肠蠕动；胃潴留导致上腹饱胀、疼痛；酮体直接刺激腹膜。

DKA的腹痛，容易被误诊为：

急性胃肠炎；急腹症（阑尾炎、胰腺炎、胆囊炎）；心肌梗死；肺脓肿（如果同时存在感染）。

这位患者就是如此：肺脓肿确实存在，吸引了全部注意力，但真正的致命危机是DKA。

五、糖尿病患者必须知道的保命清单

1. 感染是DKA最常见的诱因。肺炎、肺脓肿、尿路感染、牙周炎……任何感染都可能诱发DKA。糖尿病患者一旦感染，必须同时监测血糖和血气。

2. 不要擅自停用胰岛素。很多DKA发生在胰岛素中断后。即使吃不下饭，也要在医生指导下调整剂量，不能完全停药。

3. 出现这些症状，立即测血糖、查尿酮。

恶心、呕吐、腹痛；呼吸深快、呼气有烂苹果味；极度乏力、意识模糊；多饮多尿加重。

4. 血糖控制目标。

空腹：4.4-7.0mmol/L；餐后：<10.0mmol/L；糖化血红蛋白：<7.0%。

5. 预防DKA的日常措施。

规律饮食，不暴饮暴食，不擅自减药；戒酒；适当锻炼，控制体重；避免情绪激动；生病期间（感冒、发烧、感染）每天测4-6次血糖；谨遵医嘱，规范使用降糖药物。

6. 腹痛+糖尿病=必须查血气。如果糖尿病患者出现腹痛、呕吐，第一时间查血气、尿酮、电解质，不要只查腹部CT。

六、医生反思：一个被“明确诊断”掩盖的致命误判

这个病例给所有医生敲响警钟：

第一，明确诊断不等于全部诊断。 肺脓肿是明确的，但DKA也是存在的。一个诊断不能掩盖另一个诊断。

第二，治疗要抓主要矛盾，但不能忽略致命矛盾。 肺脓肿需要抗感染，但DKA不纠正，患者会死。

第三，腹痛的鉴别诊断，永远要把代谢性疾病放在心里。 糖尿病酮症酸中毒、尿毒症、肝性昏迷、肾上腺危象……都可能以腹痛为首发表现。

第四，血气分析是急诊的“照妖镜”。 二氧化碳分压12、pH危急值——这些数据早就提示了酸中毒，只是被肺脓肿的诊断“盖住”了。

写在最后

这位67岁的退休护士，因腹痛就诊，查出肺脓肿。诊断看似明确，治疗看似合理。

但医生没有停止思考。

“腹痛、呕吐，怎么会是呼吸科疾病？”

正是这个追问，救了她的命。

糖尿病酮症酸中毒，藏在一个“明确诊断”的背后。 如果医生没有多想一步，如果第二天没有复查血气，如果昏迷后没有及时插管血滤……

后果不堪设想。

糖尿病患者，腹痛不一定是胃病。 查血气、查尿酮、查电解质——这三样，关键时刻能救命。