作者：医法汇

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案情简介

患者朱先生20年前（68岁）因“间断咳嗽、气短1月，加重一周”为主诉入住部队医院，一直在重症监护室治疗。诊断为1、肺炎，Ｉ型呼吸衰竭。2、胆石症，3、脑出血后遗症，4、贫血，5、反流性食管炎，6、脑梗塞，7、急性肾功能衰竭，8、低钠血症，9、左侧气胸，10、急性胃粘膜病变。住院病历记载，1月后患者突然气短加重，大汗淋漓，有大量白色粘痰，经吸痰后无明显改善，给予气管插管呼吸机辅助通气，次月又上呼吸机辅助通气，半月后凌晨5时开始呼吸频数，患者无尿，次日凌晨2时患者呼吸浅慢，7:20患者心跳突然停止，经抢救无效，于8时宣布死亡。死亡诊断同住院检查诊断。

患者家属认为医院在实施纤维支气管镜检查过程中，未履行谨慎的注意义务，造成患者支气管破裂，纵隔气胸而死亡，起诉要求赔偿各项损失共计56万余元。

法院审理

一审法院查明，患者死亡9个月后患者家属起诉到法院，经市医学会鉴定为医方存在医疗缺陷，当事医师未提供执业医疗证，病程记录未详细记录，应承担轻微责任。患方不服申请再次鉴定，省医学会鉴定意见认为，医方在患者痰多、痰堵等紧急情况下行纤支镜吸痰治疗符合医疗规范。病人系老年患者，脑血管病病程长，反复肺部严重感染，多重耐药细菌感染，病情反复进行性加重，最终导致多脏器功能衰竭死亡。医方纤支镜吸痰的过程记录欠详细，属于医疗缺陷，但与患者死亡无因果关系，不构成医疗事故。法院判决驳回患方全部诉讼请求。患方不服，提起上诉，二审法院判决撤销原判，发回重审。

一审法院立案后先后委托两家鉴定机构进行医疗损害鉴定，均以患方认为病历资料不真实为由予以退回。一审法院认为，医方诊疗行为虽经鉴定符合相应规定，但存在当事医师未提供资格证的瑕疵，应承担部分责任。患方认为病历存在伪造、篡改，没有充分证据。交通费、被扶养人生活费及精神损害抚慰金证据不足，不予支持。判决部队医院承担25%的责任，赔偿患方各项损失共计10万余元。

医患双方均不服，提起上诉。患方认为，患者病情好转，准备出院。但医方在对患者行纤维支气管镜镜检过程中，患者指脉氧下降50%，出现抽搐、气短、口唇发绀。查体：体温39度，左侧胸部可触及明显握雪感，胸片示：左侧气胸，肺组织压缩10%，纵隔气肿，双侧皮下气肿，经抢救无效于3天后死亡。医方未履行谨慎的注意义务，造成患者支气管破裂，纵隔气胸而死亡，且医方拒不提交双方封存的原始病历资料，应推定其承担全部责任。一审不支持交通费、被扶养人生活费、精神损害抚慰金，属适用法律不当。

医方认为，病历原件在法庭上多次出示，并依法提交复印件，经过双方当事人多次质证，且患方放弃对病历真实性的鉴定，不能证明医方病历伪造篡改。法院自本案发回重审后，历时13年后才审结，严重违反诉讼程序。再次鉴定后，市医学会的鉴定书不具有法律效力，且庭审中已经提交了涉案医生的执业证书，患方提出真伪鉴定后，又表示不鉴定，一审法院认定事实错误，患者死亡与是否提供资格证无关。

二审法院认为，根据医学会的鉴定意见，虽不构成医疗事故，但医院仍存在医疗缺陷，原审酌情由医院承担25%的赔偿责任，责任比例认定并无不当。根据患者一直在重症监护室治疗、病人年龄以及鉴定单位对病情、死亡结果分析的情况等，原审法院对交通费、被抚养人生活费、精神损害抚慰金赔偿请求不予支持，亦无不当。判决驳回上诉，维持原判。

法律简析

医疗纠纷的处理一直是司法实践中的难点问题，涉及医学专业判断与法律适用的交织。在医疗损害赔偿案件中，过错认定、因果关系判断、病历真实性争议、鉴定程序适用等问题常常成为案件焦点，直接关系到医患双方合法权益的平衡保护。我国医疗损害责任归责原则经历了从《医疗事故处理条例》到《侵权责任法》再到《中华人民共和国民法典》（以下简称《民法典》）的演进过程。在这一发展历程中，医疗损害责任认定逐渐从行政主导转向司法裁判，归责原则日益明晰，证明责任分配更趋合理。

医疗损害鉴定在医疗纠纷处理中具有举足轻重的地位，其鉴定意见直接影响责任认定的走向，往往成为法院认定案件事实的关键证据。当前我国医疗损害鉴定存在“双轨制”，即医学会鉴定与司法鉴定机构鉴定并存，二者在程序设置、鉴定人构成、鉴定标准等方面存在差异。本案经历了市医学会和省医学会两次鉴定，根据《医疗事故技术鉴定暂行办法》的相关规定，对首次医疗事故技术鉴定结论不服的，可以自收到首次鉴定结论之日起15日内向医疗机构所在地卫生行政部门提出再次鉴定的申请。省医学会作为再次鉴定机构，其鉴定意见在证据效力上高于市医学会的首次鉴定意见。需要注意的是，鉴定意见作为证据的一种形式，并不具有当然的证明力，仍需经过法庭质证才能作为定案依据。

病历资料是医疗纠纷处理中的核心证据，其真实性直接关系到鉴定能否进行以及案件事实的认定。《民法典》第一千二百二十二条明确规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构有遗失、伪造、篡改或者违法销毁病历资料等情形之一的，推定医疗机构有过错。该条确立了“过错推定”原则，但适用该原则的前提是患方需举证证明医疗机构存在“遗失、伪造、篡改”等行为。本案中，患方虽主张病历伪造、篡改，但未提供充分证据，且放弃对病历真实性的鉴定，故此法院未支持其“推定全责”的请求。

医疗损害责任成立需要同时满足四个要件，即医疗机构实施诊疗行为、患者受到损害、医疗机构有过错、过错与损害之间有因果关系。其中，因果关系是连接医疗过错与损害结果的桥梁，也是医疗纠纷案件中最为复杂的法律问题之一。因果关系判断困难主要基于三点：一是医学发展本身的局限性使得许多疾病发生发展机制尚未完全阐明；二是人体复杂性和个体差异性导致治疗反应千差万别；三是疾病自然转归与医疗干预效果相互交织难以区分。本案中，鉴定意见认为“医方纤支镜吸痰的过程记录欠详细，属于医疗缺陷，但与患者死亡无因果关系”，而法院并未完全采纳鉴定关于因果关系的意见，最终判决医方承担25%的赔偿责任，这种分歧体现了法律因果关系判断与医学因果关系判断的差异。医学关注的是医疗行为是否直接导致损害结果，而法律还考虑医疗行为是否增加了损害发生的风险、是否减少了患者获得更好结果的机会等更为广泛的因素。

另外，一个案件在发回重审后，历时13年才最终审结，显然超出了民众对司法效率的正常认知。它暴露出司法实践中可能存在的程序繁琐、管理粗放、资源紧张等诸多问题。不仅直接给当事人带来了漫长的诉累，也与司法制度所追求的“公正与效率”相悖。作为案件当事人可以主动与承办法官或书记员沟通了解案件进展和延迟原因。如果认为拖延不合理且无正当理由，可以向上级法院或同级人民检察院反映，请求督促审理。

（本文系医法汇原创，根据真实案例改编，为保护当事人隐私均采用化名）