山东省鄄城县人民医院麻醉科 林鹏

在基层临床麻醉工作中，重度强直性脊柱炎患者始终属于高难度、高风险麻醉人群。这类患者晚期脊柱完全骨性强直、椎间隙融合、脊柱活动完全丧失，常规硬膜外穿刺麻醉完全无法实施，同时多伴随胸廓僵硬、肺通气功能减退、颈椎活动受限等问题，导致全身麻醉并发症风险显著增高。近期，我科成功为一例重度强直性脊柱炎患者实施超声引导下腰丛联合坐骨神经阻滞麻醉，顺利完成右下肢大面积清创植皮手术，为脊柱畸形特殊患者的下肢手术麻醉积累了宝贵的基层临床经验。

强直性脊柱炎患者晚期脊柱呈典型“竹节样”改变，颈、胸、腰椎完全固定，无法弯腰、侧卧、屈体。临床常规下肢手术首选的腰麻、硬膜外麻醉，依靠椎间隙穿刺给药，而此类患者解剖标志完全消失，属于椎管内麻醉绝对禁区，传统麻醉方式基本无路可走。与此同时，患者胸廓活动受限，肺储备功能下降，一旦选择全身麻醉气管插管，不仅存在困难气道风险，术后还极易出现咳痰无力、肺部感染、低氧血症等问题，不利于患者术后恢复。

本患者为重度强直性脊柱炎多年病史，因右下肢皮肤溃烂造成大面积缺损，创面经久不愈，需行大面积清创、自体皮移植手术。该手术创面范围大、手术时间长、创伤刺激强，对术中镇痛完善度、术中生命体征稳定性、术后长效止痛均有较高要求，麻醉方案选择极为棘手。

结合患者实际情况，我科团队综合评估风险，放弃传统全麻与椎管内麻醉，确定采用超声引导腰丛联合坐骨神经阻滞的精准区域麻醉方案。

超声引导神经阻滞是目前基层医院成熟、安全、微创的麻醉技术，最大优势就是全程可视、精准靶向、不依赖脊柱体位。超声设备如同麻醉医生的“透视眼”，能够清晰分辨患者肌肉、神经、血管及畸形骨骼结构，彻底告别传统盲穿操作，有效规避血肿、神经损伤、局麻药中毒等风险。

人体单侧下肢感觉、运动主要由腰丛与坐骨神经共同支配，腰丛神经覆盖大腿前外侧及膝关节区域，坐骨神经支配小腿、足背及下肢后侧区域。两组神经联合阻滞可完整覆盖整个下肢手术区域，完全满足大面积植皮手术的镇痛与制动需求，手术全程无需插管、无需呼吸机辅助呼吸。

麻醉操作中，针对患者脊柱完全强直、无法摆放标准麻醉体位的特点，我们采用个体化平直体位，不强行扭曲患者脊柱，最大程度保证操作安全。在超声实时监控下精准定位、平面内进针，分次缓慢注射长效局麻药物，使药液均匀包绕目标神经，实现精准、稳定、持久的神经阻滞效果。术中辅以适度镇静，患者全程清醒、自主呼吸平稳，血压、心率波动极小，全身应激反应轻微。

相较于传统麻醉方式，该方案优势显著。一是安全性高，规避了插管风险与肺部并发症；二是血流动力学稳定，不抑制循环，更利于植皮皮片血运灌注，提高皮片成活率；三是术后镇痛效果好，长效局麻药可维持十余小时无痛，大幅减少术后阿片类药物使用，避免恶心、头晕、嗜睡、尿潴留等不良反应；四是恢复快、舒适度高，患者术后即可清醒，无全麻苏醒期躁动、咽喉疼痛等不适。

患者手术全程平稳顺利，术中无疼痛、无体动，术后镇痛效果满意，无任何麻醉相关并发症，创面皮片存活良好。

综上所述，超声引导下腰丛联合坐骨神经阻滞，完美解决了重度强直性脊柱炎患者无法实施椎管内麻醉、全麻风险高的临床难题。该技术安全、精准、并发症少，非常适合基层医院推广应用，为脊柱畸形/疑难特殊患者的下肢实施麻醉提供了可靠、可行的优选方案。